كيف يتعامل الذكاء الاصطناعي مع تسوية كشوف المزايا على نطاق واسع
عندما يرسل الدافع كشف المزايا (EOB)، فإنه يحتوي على نسخة الدافع لما يدين به عن كل مطالبة. تسوية ذلك مقابل ما توقعت العيادة تلقيه هي الطريقة التي يتم بها اكتشاف المدفوعات الناقصة، وتحديد حالات الرفض، وحساب أرصدة المرضى بشكل صحيح. بالنسبة لعيادة تتلقى من 500 إلى 1,000 كشف مزايا أسبوعياً، فإن التسوية اليدوية تمثل وظيفة بدوام كامل لموظف واحد أو أكثر، وحتى الموظفون المجتهدون يفوتون التناقضات عندما يكون حجم المعالجة مرتفعاً.
ما تتضمنه تسوية كشوف المزايا
يحتوي كل كشف مزايا على نقاط بيانات متعددة لكل بند مطالبة: المبلغ المفوتر، والمبلغ المسموح به، والتعديل التعاقدي، ودفعة الدافع، ومسؤولية المريض (مقسمة بين الدفعة المشتركة، والتأمين المشترك، والمبلغ القابل للخصم)، وأي رموز رفض أو رموز ملاحظات تشرح التعديلات. التسوية تعني مقارنة كل من هذه الحقول مقابل القيم المتوقعة للعيادة.
تأتي القيم المتوقعة من جدول رسوم العيادة، والأسعار المتعاقد عليها مع الدافع، ومعلومات مزايا المريض. إذا فوترت العيادة 200 دولار مقابل خدمة وكان السعر المتعاقد عليه مع ذلك الدافع 150 دولاراً، فيجب أن يكون المبلغ المسموح به في كشف المزايا 150 دولاراً. ويجب أن يكون التعديل التعاقدي 50 دولاراً. ويجب أن تكون دفعة الدافع 150 دولاراً مطروحاً منها حصة المريض من الدفعة المشتركة أو التأمين المشترك أو المبلغ القابل للخصم.
عندما لا يتطابق أي من هذه الأرقام مع التوقعات، فهناك إما خطأ من الدافع، أو خطأ في الفوترة، أو شرط تعاقدي لم تكن العيادة على علم به. إيجاد هذه التناقضات هو الهدف الكامل من التسوية، وهو المكان الذي تنهار فيه العمليات اليدوية تحت ضغط الحجم.
أين تضيف تسوية الذكاء الاصطناعي قيمة
تستوعب أنظمة تسوية الذكاء الاصطناعي بيانات كشوف المزايا إلكترونياً (من خلال معاملات ERA 835) وتقارن كل حقل مقابل القيم المتوقعة المحسوبة من جداول رسوم العيادة، وعقود الدافعين، وبيانات أهلية المرضى. يقوم النظام بتمييز أي تناقض يتجاوز حداً محدداً، عادةً أي فرق أكبر من دولار واحد أو 1%.
فرق السرعة مذهل. قد يسوي موظف ترحيل المدفوعات البشري من 100 إلى 150 بند كشف مزايا في الساعة. بينما يعالج نظام الذكاء الاصطناعي الآلاف في الدقيقة. لكن السرعة ليست الميزة الأساسية. الميزة الأساسية هي الاتساق. يكتشف الذكاء الاصطناعي كل تناقض، بينما المعالجون البشريون، خاصة بعد ساعات من العمل المتكرر، يطورون عمى الأنماط ويفوتون مدفوعات ناقصة صغيرة لكنها منهجية.
اكتشفت عيادة لإدارة الألم في فلوريدا من خلال تسوية الذكاء الاصطناعي أن أحد الدافعين الرئيسيين كان يدفع أقل بنسبة 3% من الأسعار المتعاقد عليها على رمز حقن محدد لأكثر من ثمانية أشهر. كان الفرق لكل مطالبة من 4 إلى 7 دولارات فقط، وهو صغير بما يكفي ليمر دون أن تلاحظه المراجعة اليدوية. لكن عبر 1,200 مطالبة خلال تلك الفترة، تجاوز إجمالي المدفوعات الناقصة 6,000 دولار. اكتشف الذكاء الاصطناعي النمط خلال أسبوعه الأول من التشغيل.
أنماط التناقضات الشائعة
تحدد أنظمة تسوية الذكاء الاصطناعي عدة أنماط متكررة تفوتها العمليات اليدوية عادةً. انحراف الأسعار المتعاقد عليها هو أحد أكثر الأنماط شيوعاً، حيث يقوم الدافع تدريجياً بتعديل المبالغ المسموح بها نحو الأسفل بنسب صغيرة لا يلاحظها المراجعون الأفراد. بمرور الوقت، تتراكم هذه التخفيضات الصغيرة لتصبح مدفوعات ناقصة كبيرة.
التخصيص غير الصحيح لمسؤولية المريض هو اكتشاف متكرر آخر. قد يطبق الدافع نسبة تأمين مشترك خاطئة، أو يخصص مبلغاً قابلاً للخصم تم استيفاؤه بالفعل، أو يحسب مسؤولية المريض من النفقات الشخصية بشكل غير صحيح. تؤثر هذه الأخطاء على فوترة المرضى ويمكن أن تؤدي إما إلى المبالغة في فوترة المرضى (مما يضر بالرضا) أو التقليل من فوترتهم (مما يقلل التحصيلات).
تحليل رموز الملاحظات هو المجال الذي يضيف فيه الذكاء الاصطناعي قيمة خاصة. غالباً ما تتضمن كشوف المزايا رموز ملاحظات تشرح سبب تعديل الدفعة. بعض هذه الرموز تشير إلى شروط تعاقدية مشروعة. وأخرى تشير إلى أخطاء معالجة أو تطبيق خاطئ للسياسات. يمكن لأنظمة الذكاء الاصطناعي التي تفهم معاني رموز الملاحظات التمييز بين التعديلات المشروعة والأخطاء القابلة للتصرف. منصات دورة إيرادات الرعاية الصحية ذات المعالجة الذكية لكشوف المزايا تكتشف هذه الفروق الدقيقة باستمرار.
أتمتة ترحيل المدفوعات
بالإضافة إلى التسوية، يمكن للذكاء الاصطناعي أتمتة خطوة ترحيل المدفوعات نفسها. عندما يتطابق كشف المزايا مع التوقعات، يقوم الذكاء الاصطناعي بترحيل الدفعة، وحساب رصيد المريض، وتحديث الحساب دون تدخل بشري. فقط التناقضات تتطلب مراجعة بشرية.
سير العمل القائم على الاستثناءات هذا مشابه لما يحققه التحقق الآلي من الأهلية لعمليات الواجهة الأمامية. بدلاً من التعامل مع كل معاملة، يركز الموظفون على نسبة 5% إلى 15% التي بها مشكلات. العيادة التي كانت تحتاج سابقاً إلى موظفين بدوام كامل لترحيل المدفوعات والتسوية قد تحتاج إلى 0.5 موظف بدوام كامل يركز بالكامل على التحقيق في التناقضات وحلها.
يتيح توفير الوقت إجراء تحقيق أكثر شمولاً في المشكلات الفعلية. عندما لا يكون الموظفون مثقلين بالترحيل الروتيني، يمكنهم قضاء الوقت في البحث عن مدفوعات ناقصة بقيمة 200 دولار، والاتصال بالدافع، واسترداد الأموال. بدون الأتمتة، قد يتم شطب ذلك التناقض البالغ 200 دولار لأنه لا أحد لديه الوقت لمتابعته.
مراقبة الامتثال التعاقدي
تنشئ تسوية الذكاء الاصطناعي تدقيقاً مستمراً لامتثال الدافعين بالعقود. بمرور الوقت، يبني النظام صورة تفصيلية لسلوك الدفع لكل دافع: مدى تكرار دفعهم بالأسعار المتعاقد عليها، والرموز التي يدفعون عليها أقل بشكل متكرر، ومدى سرعة معالجتهم للمطالبات، وكيف تتغير أنماط دفعهم بمرور الوقت.
هذه البيانات قيمة أثناء إعادة التفاوض على العقود. عندما تستطيع العيادة أن تُظهر للدافع أنه كان يدفع أقل على رموز محددة بمبالغ محددة خلال فترة محددة، مدعومة بالبيانات، يبدأ التفاوض من موقف أقوى بكثير. يستجيب الدافعون بشكل أكبر للمطالبات المدعومة بالبيانات مقارنة بالشكاوى العامة حول التعويضات.
بالنسبة للعيادات التي تدير عقود دافعين متعددة، توفر تسوية الذكاء الاصطناعي رؤية موحدة لأداء العقود يستحيل الحفاظ عليها يدوياً. يمكن لمدير العيادة أن يرى بنظرة واحدة أي الدافعين يدفعون باستمرار، وأيهم لديه أنماط مدفوعات ناقصة متطورة، وأين تكمن أكبر فرص استرداد الإيرادات.
اعتبارات التنفيذ
تتطلب أتمتة تسوية كشوف المزايا بيانات نظيفة لجداول الرسوم والعقود. إذا لم تتطابق الأسعار المتعاقد عليها في النظام مع شروط العقد الفعلية، فسيقوم الذكاء الاصطناعي بتمييز المدفوعات المشروعة كتناقضات، مما يخلق عملاً أكثر بدلاً من أقل. تبدأ معظم عمليات التنفيذ بتدقيق جداول الرسوم والعقود لضمان دقة البيانات الأساسية.
اتصال ERA (إشعار التحويل الإلكتروني) هو المتطلب الآخر. يقدم معظم الدافعين معاملات ERA 835 من خلال غرف المقاصة، لكن بعض الدافعين الأصغر لا يزالون يرسلون كشوف مزايا ورقية. بالنسبة لكشوف المزايا الورقية، تتضمن بعض أنظمة الذكاء الاصطناعي قدرات التعرف الضوئي على الحروف (OCR) لرقمنة البيانات، رغم أن الدقة تعتمد على جودة المستند.
يتضمن حساب العائد على الاستثمار لأتمتة تسوية كشوف المزايا كلاً من توفير وقت الموظفين من الترحيل الآلي والإيرادات المستردة من المدفوعات الناقصة المحددة. تجد معظم العيادات أن استرداد المدفوعات الناقصة وحده يغطي تكلفة النظام خلال الربع الأول، مما يجعل توفير وقت الموظفين مكافأة إضافية وليس المبرر الأساسي.