AI가 매니지드 케어 계약을 위한 행동 건강 분리 청구를 처리하는 방법

행동 건강 분리(Carve-Out)란 무엇인가

많은 매니지드 케어 플랜은 정신 건강 및 약물 남용 서비스를 관리하기 위해 전문 행동 건강 조직(BHO)과 계약함으로써 행동 건강 혜택을 의료 혜택과 분리합니다. 이 약정은 분리(carve-out)라고 불립니다. 환자의 의료 청구는 1차 건강 플랜으로 가지만, 행동 건강 청구는 자체 제공자 네트워크, 승인 요구사항, 수수료 일정, 청구 제출 프로세스를 가진 다른 기관으로 갑니다.

제공자에게 이는 단일 환자가 제공된 서비스 유형에 따라 두 가지 다른 청구 목적지를 가질 수 있음을 의미합니다. 우울증 관리를 위한 진료실 방문은 분리 BHO로 갑니다. 고혈압 관리를 위한 진료실 방문은 1차 건강 플랜으로 갑니다. 방문이 두 상태를 모두 다루면, 청구는 훨씬 더 복잡해집니다.

분리 약정 식별

첫 번째 도전 과제는 어떤 환자가 분리 약정을 가지고 있고 어떤 BHO가 행동 건강 혜택을 관리하는지 아는 것입니다. 이 정보는 보험 카드에서 항상 명확하지는 않습니다. 환자는 Blue Cross 카드를 제시할 수 있지만, 행동 건강 혜택은 카드에 나열되지 않은 완전히 다른 회사에 의해 관리됩니다.

AI 청구 시스템은 적격성 검증 중에 분리 약정을 확인합니다. 시스템이 환자가 행동 건강 분리를 가지고 있다고 식별할 때, 1차 플랜 정보와 함께 BHO 정보(지급자 ID, 그룹 번호, 승인 요구사항)를 기록합니다. 이는 행동 건강 청구가 처음부터 올바른 지급자에게 라우팅되도록 보장합니다.

승인 및 의뢰 요구사항

분리 BHO는 일반적으로 1차 플랜과 다른 자체 승인 요구사항을 가집니다. 초기 행동 건강 평가는 승인이 필요하지 않을 수 있지만, 특정 세션 수를 초과하는 지속적인 치료는 일반적으로 승인이 필요합니다. 승인 기준, 필요한 임상 문서, 제출 프로세스는 모두 1차 플랜 프로토콜이 아닌 BHO별 프로토콜을 따릅니다.

AI 시스템은 각 BHO에 대한 승인 요구사항을 유지하고 그에 따라 승인 프로세스를 관리합니다. 환자의 치료 계획이 초기 승인을 넘어 연장될 때, 시스템은 필요한 임상 문서(진행 노트, 결과 측정, 치료 계획 업데이트)를 컴파일하고 BHO에 재승인 요청을 제출합니다. 승인 상태를 추적하고 승인이 거부되거나 승인 보류 중 치료가 중단되어야 하는 경우 임상 팀에 경고합니다.

수수료 일정 및 지급 차이

분리 BHO는 제공자와 자체 수수료 일정을 협상하며, 이러한 요율은 제공자가 1차 건강 플랜과 가지고 있는 요율과 상당히 다를 수 있습니다. 제공자는 1차 플랜과 45분 치료 세션에 대해 150달러의 계약 요율을 가질 수 있지만, 분리 BHO와 동일한 서비스에 대해서는 단지 120달러를 가질 수 있습니다.

AI 청구 시스템은 각 BHO에 대한 별도의 수수료 일정을 유지하고 청구를 처리할 때 올바른 예상 지급을 적용합니다. 이는 지급 게시가 정확하고 1차 플랜 요율이 아닌 BHO 계약 요율과 실제 지급을 비교함으로써 과소 지급이 식별되도록 보장합니다.

의료 및 행동 건강 청구의 조정

환자가 같은 날 또는 같은 진료에서 의료 및 행동 건강 서비스를 모두 받을 때, 청구 시스템은 청구를 분할하고 적절한 지급자에게 라우팅해야 합니다. 같은 방문에서 약물 관리(의료 서비스)와 정신 치료(행동 건강 서비스)를 모두 제공하는 정신과 의사는 1차 플랜과 BHO 사이에 청구를 분할해야 할 수 있습니다.

AI 시스템은 서비스 코드에 기반하여 이 분할을 자동으로 처리합니다. 어떤 코드가 행동 건강 서비스(BHO로 가야 함)로 간주되고 어떤 것이 의료 서비스(1차 플랜으로 가야 함)인지 압니다. 각 청구에 대한 적절한 코드, 수정자, 진단 코드와 함께 각 지급자에 대한 별도의 청구를 생성합니다.

네트워크 상태 복잡성

제공자는 1차 건강 플랜과는 네트워크 내일 수 있지만 분리 BHO와는 네트워크 외일 수 있고, 또는 그 반대일 수도 있습니다. 환자 비용 분담(코페이, 공동보험, 공제액)은 각 기관과의 네트워크 상태에 따라 다릅니다. AI 시스템은 각 지급자와의 네트워크 상태를 결정하고 각 서비스 유형에 대한 올바른 환자 비용 분담을 전달합니다.

분리 약정의 복잡성을 다루는 행동 건강 제공자의 경우, AI 청구 시스템은 다른 규칙을 가진 여러 BHO에 걸쳐 수동 프로세스가 관리하기 어려운 식별, 라우팅, 승인, 지급 추적을 처리합니다. 자세한 내용은 FirmAdapt에서 확인하십시오.