كيف يتعامل الذكاء الاصطناعي مع فوترة الاستقطاع الخاص بالصحة السلوكية لعقود الرعاية المُدارة
ما هي استقطاعات الصحة السلوكية
تفصل خطط رعاية مُدارة كثيرة منافع الصحة السلوكية عن المنافع الطبية بالتعاقد مع منظمة متخصصة في الصحة السلوكية (BHO) لإدارة خدمات الصحة النفسية وإدمان المواد. ويُسمى هذا الترتيب بالاستقطاع. فالمطالبات الطبية للمريض تذهب إلى الخطة الصحية الأساسية، إلا أن مطالبات صحته السلوكية تذهب إلى كيان مختلف له شبكة مزوّديه الخاصة، ومتطلباته للموافقة، وجداول رسومه، وعمليات تقديم مطالباته.
وبالنسبة للمزوّدين، يعني هذا أن المريض الواحد قد يكون له وجهتان مختلفتان للمطالبات بحسب نوع الخدمة المُقدَّمة. فزيارة العيادة لإدارة الاكتئاب تذهب إلى منظمة BHO المُستقطَعة. وزيارة العيادة لإدارة ارتفاع ضغط الدم تذهب إلى الخطة الصحية الأساسية. وإذا تناولت الزيارة الحالتين معاً، تُصبح الفوترة أكثر تعقيداً.
تحديد ترتيبات الاستقطاع
يكمن التحدي الأول في معرفة المرضى الذين لديهم ترتيبات استقطاع، وأي منظمة BHO تُدير منافع صحتهم السلوكية. وهذه المعلومات ليست واضحة دائماً من بطاقة التأمين. فقد يُقدم المريض بطاقة Blue Cross، إلا أن منافع صحته السلوكية تُديرها شركة مختلفة تماماً غير مُدرجة على البطاقة.
تتفقد أنظمة الفوترة بالذكاء الاصطناعي ترتيبات الاستقطاع أثناء التحقق من الأهلية. وعندما يُحدد النظام أن للمريض استقطاعاً للصحة السلوكية، يُسجل معلومات منظمة BHO (مُعرّف الجهة الدافعة، ورقم المجموعة، ومتطلبات الموافقة) إلى جانب معلومات الخطة الأساسية. ويضمن ذلك توجيه مطالبات الصحة السلوكية إلى الجهة الدافعة الصحيحة منذ البداية.
متطلبات الموافقة والإحالة
تتمتع منظمات BHO المُستقطَعة عادةً بمتطلبات موافقة خاصة بها تختلف عن الخطة الأساسية. فتقييمات الصحة السلوكية الأولية قد لا تتطلب موافقة، إلا أن العلاج المستمر بعد عدد معين من الجلسات يتطلبها عادةً. وتسير معايير الموافقة، والتوثيق السريري المطلوب، وعملية التقديم، جميعها وفق بروتوكولات منظمة BHO المعنية لا بروتوكولات الخطة الأساسية.
تحتفظ أنظمة الذكاء الاصطناعي بمتطلبات الموافقة لكل منظمة BHO، وتُدير عملية الموافقة وفقاً لذلك. وعندما تمتد خطة علاج المريض إلى ما وراء الموافقة الأولية، يُجمّع النظام التوثيق السريري المطلوب (ملاحظات التقدم، ومقاييس النتائج، وتحديثات خطة العلاج)، ويُقدم طلب إعادة الموافقة إلى منظمة BHO. ويتتبع حالة الموافقة، ويُنبه الفريق السريري إذا رُفضت الموافقة أو إذا اقتضى الأمر تعليق العلاج بانتظار الموافقة.
الفروق في جدول الرسوم والدفع
تتفاوض منظمات BHO المُستقطَعة على جداول رسومها الخاصة مع المزوّدين، وقد تختلف هذه المعدلات اختلافاً كبيراً عن المعدلات التي يحظى بها المزوّد لدى الخطة الصحية الأساسية. فقد يكون لدى المزود معدل تعاقدي قدره 150 دولاراً لجلسة علاج مدتها 45 دقيقة مع الخطة الأساسية، إلا أن لدى منظمة BHO المُستقطَعة 120 دولاراً فحسب للخدمة ذاتها.
تحتفظ أنظمة الفوترة بالذكاء الاصطناعي بجداول رسوم منفصلة لكل منظمة BHO، وتُطبق الدفع المتوقع الصحيح عند معالجة المطالبات. ويضمن ذلك دقة قيد المدفوعات وتحديد المدفوعات الناقصة بمقارنة المدفوعات الفعلية بالمعدل التعاقدي لمنظمة BHO، لا بمعدل الخطة الأساسية.
التنسيق بين المطالبات الطبية والصحة السلوكية
عندما يتلقى المريض خدمات طبية وصحة سلوكية في اليوم نفسه أو في الزيارة نفسها، يحتاج نظام الفوترة إلى تقسيم الرسوم وتوجيهها إلى الجهة الدافعة الملائمة. فالطبيب النفسي الذي يُقدم إدارة للأدوية (خدمة طبية) والعلاج النفسي (خدمة صحة سلوكية) في الزيارة ذاتها قد يحتاج إلى تقسيم الفوترة بين الخطة الأساسية ومنظمة BHO.
تتعامل أنظمة الذكاء الاصطناعي مع هذا التقسيم تلقائياً بناءً على رموز الخدمة. فهي تعرف الرموز التي تُعدّ خدمات صحة سلوكية (وينبغي أن تذهب إلى منظمة BHO) والرموز التي تُعدّ خدمات طبية (وينبغي أن تذهب إلى الخطة الأساسية). وتُولِّد مطالبات منفصلة لكل جهة دافعة بالرموز والمُعدِّلات ورموز التشخيص الملائمة لكل مطالبة.
تعقيد حالة الشبكة
قد يكون المزوّد ضمن شبكة الخطة الصحية الأساسية، وخارج شبكة منظمة BHO المُستقطَعة، أو العكس. وتختلف مشاركة المريض في التكلفة (الدفع المشترك، والتأمين المشترك، والاستقطاع) بحسب حالة الشبكة لدى كل كيان. وتُحدد أنظمة الذكاء الاصطناعي حالة الشبكة لدى كل جهة دافعة، وتُبلِّغ بمشاركة المريض الصحيحة في التكلفة لكل نوع من الخدمات.
بالنسبة لمزوّدي الصحة السلوكية الذين يتعاملون مع تعقيد ترتيبات الاستقطاع، تتولى أنظمة الفوترة بالذكاء الاصطناعي عمليات التحديد، والتوجيه، والموافقة، وتتبع المدفوعات التي تُعجز العمليات اليدوية عن إدارتها عبر منظمات BHO متعددة بقواعد مختلفة. مزيد من المعلومات على FirmAdapt.