Mengautomasi Pengebilan Pampasan Pekerja untuk Amalan Ortopedik
Pengebilan pampasan pekerja beroperasi di bawah set peraturan yang sama sekali berbeza daripada insurans komersial atau Medicare. Setiap negeri mempunyai jadual fi sendiri, garis panduan rawatan sendiri, proses semakan penggunaan sendiri, dan keperluan pelaporan sendiri. Bagi amalan ortopedik yang menerima jumlah pesakit pampasan pekerja yang besar, menguruskan kerumitan ini secara manual adalah intensif tenaga kerja dan mudah berlaku kesilapan. Amalan di mana 20% volum adalah pampasan pekerja sering memerlukan kakitangan pengebilan khusus hanya untuk tuntutan tersebut.
Apa yang Menjadikan Pengebilan Pampasan Pekerja Berbeza
Perbezaan jadual fi adalah cabaran paling segera. Jadual fi pampasan pekerja ditetapkan oleh badan kawal selia negeri dan sering berbeza dengan ketara daripada kadar Medicare atau komersial. Di sesetengah negeri, pampasan pekerja membayar lebih tinggi daripada Medicare untuk prosedur yang sama. Di negeri lain, ia membayar lebih rendah. Jadual fi mungkin menggunakan faktor penukaran yang berbeza untuk kategori perkhidmatan yang berbeza, dan ia berubah pada kitaran yang berbeza daripada jadual pembayar komersial.
Garis panduan rawatan menambah satu lagi lapisan. Kebanyakan negeri telah menerima pakai garis panduan rawatan berasaskan bukti (sering ACOEM atau ODG) yang menentukan rawatan mana yang dianggap munasabah untuk kecederaan tertentu. Jika pakar bedah ortopedik ingin melakukan prosedur yang berada di luar garis panduan, mereka perlu mendapatkan pra-kebenaran daripada pembawa pampasan pekerja, yang melibatkan proses berbeza daripada kebenaran awal insurans standard.
Keperluan pelaporan adalah lebih meluas daripada insurans standard. Tuntutan pampasan pekerja memerlukan laporan kecederaan awal, laporan kemajuan pada selang masa yang ditetapkan, penilaian kecacatan pada akhir rawatan, dan laporan status kerja yang menunjukkan sama ada pekerja yang cedera boleh kembali bertugas sepenuhnya, tugas yang diubah suai, atau tidak bekerja. Terlepas mana-mana laporan ini boleh melambatkan pembayaran atau menyebabkan tuntutan digantung.
Penyelarasan dengan penyelaras, peguam, majikan, dan syarikat semakan penggunaan menambah beban komunikasi yang tidak wujud dengan tuntutan insurans standard. Pakar bedah ortopedik yang merawat pesakit pampasan pekerja mungkin perlu berkomunikasi dengan penyelaras insurans tentang kebenaran rawatan, majikan tentang sekatan kembali bekerja, peguam tentang rekod perubatan, dan syarikat semakan penggunaan tentang pelan rawatan.
Di Mana Automasi Paling Membantu
Pengurusan jadual fi adalah bidang pertama di mana automasi memberikan nilai. Sistem automatik memuatkan jadual fi pampasan pekerja setiap negeri dan menggunakan kadar yang betul untuk setiap tuntutan berdasarkan negeri kecederaan, tarikh perkhidmatan, dan kategori perkhidmatan. Ini menghapuskan proses carian manual dan memastikan bil dihantar pada kadar yang betul, bukan pada kadar komersial yang banyak amalan gunakan secara lalai apabila mereka tidak mempunyai kadar pampasan pekerja yang tersedia.
Mengebil pada kadar yang salah adalah masalah biasa. Sesetengah amalan mengebil tuntutan pampasan pekerja pada kadar komersial mereka, yang mungkin lebih tinggi atau lebih rendah daripada jadual fi negeri. Jika lebih tinggi, pembawa mengurangkan pembayaran kepada jumlah jadual fi, dan amalan mungkin tidak menyedari mereka dibayar kurang berbanding kontrak mereka. Jika lebih rendah, amalan kehilangan wang yang sepatutnya diterima.
Semakan pematuhan garis panduan rawatan adalah bidang kedua. Apabila pakar bedah mendokumentasikan pelan rawatan, sistem automatik menyemaknya terhadap garis panduan rawatan negeri yang berkenaan dan menandakan sebarang prosedur atau perkhidmatan yang mungkin memerlukan kebenaran tambahan. Ini menghalang penolakan rawatan yang melambatkan penjagaan dan mewujudkan komplikasi pengebilan.
Penjanaan dan penjejakan laporan adalah bidang ketiga. Sistem automatik menjejaki laporan mana yang perlu diserahkan untuk setiap pesakit pampasan pekerja, menjana draf laporan daripada dokumentasi klinikal, dan memberi amaran kepada kakitangan apabila tarikh akhir menghampiri. Bagi amalan ortopedik yang menguruskan 100 kes pampasan pekerja aktif, keperluan pelaporan sahaja boleh mengambil 20+ jam kakitangan setiap minggu tanpa automasi. Platform operasi penjagaan kesihatan dengan aliran kerja pampasan pekerja khusus mengendalikan kerumitan kawal selia ini tanpa memerlukan kakitangan khusus.
Kerumitan Khusus Negeri
Variasi negeri demi negeri dalam peraturan pampasan pekerja adalah salah satu cabaran terbesar bagi amalan yang merawat pesakit yang cedera di pelbagai negeri. Amalan berhampiran sempadan negeri mungkin kerap merawat pesakit di bawah dua atau tiga program negeri yang berbeza, masing-masing dengan jadual fi, garis panduan, dan keperluan pelaporan yang berbeza.
Sistem pampasan pekerja California, sebagai contoh, mempunyai Jadual Fi Perubatan Rasmi (OMFS) sendiri dengan peraturan khusus tentang pengebilan untuk perkhidmatan penilaian dan pengurusan yang berbeza daripada garis panduan CPT standard. Texas mempunyai garis panduan fi bahagian pampasan pekerjanya dengan keperluan khusus untuk dokumentasi kembali bekerja. New York mempunyai struktur jadual fi yang sama sekali berbeza, dengan sesetengah perkhidmatan dibayar balik berdasarkan unit nilai relatif dan yang lain berdasarkan jadual fi tetap.
Sistem automatik yang mengekalkan jadual fi dan peraturan terkini untuk pelbagai negeri menghapuskan keperluan kakitangan untuk mengetahui spesifik setiap program negeri. Sistem mengenal pasti negeri yang berkenaan berdasarkan maklumat tuntutan dan menggunakan peraturan yang betul secara automatik.
Corak Penolakan Khusus untuk Pampasan Pekerja
Penolakan tuntutan pampasan pekerja mengikuti corak yang berbeza daripada penolakan insurans komersial. Penolakan pampasan pekerja yang paling biasa berkaitan dengan penyebab (pembawa mempertikaikan bahawa rawatan berkaitan dengan kecederaan kerja), semakan penggunaan (penyemak pembawa menentukan bahawa rawatan tidak diperlukan secara perubatan mengikut garis panduan), dan pematuhan pelaporan (laporan yang diperlukan tidak dihantar tepat pada masanya).
Pengurusan penolakan AI untuk pampasan pekerja perlu memahami kategori penolakan khusus ini dan strategi rayuan yang sesuai untuk setiap satu. Penolakan penyebab memerlukan dokumentasi rayuan yang berbeza daripada penolakan semakan penggunaan. Sistem automatik boleh mengenal pasti jenis penolakan, mengumpulkan dokumentasi sokongan yang sesuai, dan mengarahkan rayuan ke saluran yang betul.
Kesan terhadap Amalan
Kumpulan ortopedik di Pennsylvania dengan pampasan pekerja mewakili 25% daripada volum mereka melaksanakan pengebilan pampasan pekerja automatik dan mengukur keputusan selama enam bulan. Kadar tuntutan bersih mereka untuk pampasan pekerja meningkat daripada 72% kepada 91%. Purata hari untuk pembayaran mereka menurun daripada 65 kepada 38. Kadar penolakan mereka berkurang daripada 18% kepada 7%.
Kesan pendapatan adalah kira-kira $340,000 setahun dalam kutipan lebih pantas dan pengurangan hapus kira. Sama pentingnya, dua kakitangan yang telah didedikasikan sepenuh masa untuk pengebilan pampasan pekerja dapat mengambil tanggungjawab tambahan kerana automasi mengendalikan kerumitan rutin.
Bagi amalan ortopedik yang mempertimbangkan automasi pengebilan pampasan pekerja, ROI biasanya lebih kukuh daripada automasi pengebilan am kerana kerumitan manual lebih tinggi. Setiap proses manual yang memerlukan pencarian peraturan khusus negeri, penjejakan tarikh akhir pelaporan, atau pengesahan kadar jadual fi adalah proses yang automasi kendalikan dengan lebih dipercayai dan pada kos yang lebih rendah daripada tenaga kerja manusia.