マネージドケア品質報告のための自動化されたHEDIS指標コンプライアンス追跡

HEDISが提供者にとって重要な理由

ヘルスケア有効性データおよび情報セット(HEDIS)は、マネージドケアプランを評価するために最も広く使用される品質指標のセットです。HEDIS結果は、プランのスター評価(メディケア・アドバンテージ用)、州メディケイドの品質インセンティブ支払い、雇用主の購買決定に影響します。プランのパフォーマンスは提供者のパフォーマンスに依存するため、マネージドケアプランは、品質ボーナス、共有節約、成果報酬型契約を通じて提供者の支払いをHEDIS指標コンプライアンスに結び付けることをますます増やしています。

提供者にとって、これはHEDIS指標コンプライアンスが単なる品質イニシアチブではないことを意味します。それは財務的な必須事項です。高いHEDISコンプライアンス率を達成するプライマリーケア診療は、複数のマネージドケア契約から品質ボーナスを獲得するかもしれません。コンプライアンスが低い診療は、財務的なペナルティやネットワークからの終了に直面する可能性があります。

自動化された指標追跡

HEDIS指標は、予防ケアと慢性疾患管理の幅広い活動をカバーします:乳がんスクリーニング、大腸がんスクリーニング、子宮頸がんスクリーニング、糖尿病A1cテスト、血圧管理、薬物アドヒアランス、その他多数。各指標は、特定の分母基準(対象患者)、分子基準(コンプライアンスを構成するもの)、除外基準を持っています。

AIシステムは、適用可能なすべての指標にわたって個々の患者レベルでHEDISコンプライアンスを追跡します。システムは、どの患者が各指標の分母にあるか、彼らが分子基準を満たしたか、除外の対象となるかを識別します。この追跡は、新しい臨床データが利用可能になるにつれて継続的に更新され、診療のHEDISパフォーマンスへのリアルタイムの可視性を提供します。

ケアギャップの特定とクロージャ

HEDIS追跡の最も実行可能な出力は、ケアギャップリストです:指標の分母にあるが、まだ分子基準を満たしていない患者。これらは、指標を満たすためにスクリーニング、検査、薬の補充、または文書化された評価を必要とする患者です。

AIシステムは、複数の要因に基づいてケアギャップに優先順位を付けます:患者がギャップになっている指標の数、各ギャップを閉じる財務価値(一部の指標は他よりも高い品質ボーナスを提供します)、クロージャの容易さ(A1c検査が必要な患者と大腸内視鏡をスケジュールする必要がある患者)、測定年に残っている時間。

システムは、複数のギャップクロージャ戦略をサポートします。患者に連絡することで閉じることができるギャップ(スクリーニングのスケジュール、検査の注文)の場合、システムはケア調整チームのアウトリーチリストを生成します。スケジュールされた訪問中に提供者の行動を必要とするギャップ(血圧読み取りの文書化、薬物の調整)の場合、システムは患者カルテが開かれたときに表示されるポイントオブケアアラートを生成します。

データの完全性

HEDISコンプライアンスは、ケアを提供することだけでなく、それを証明するためのデータをシステムに持っていることに依存します。外部施設でマンモグラムを受けた患者は臨床的にスクリーニング指標を満たしましたが、診療はそのマンモグラムが記録に文書化されていることを必要とし、HEDIS計算でカウントされるためです。

AIシステムは、おそらく他の場所でサービスを受けた患者を識別し、記録の要求を生成することでデータギャップを閉じるのに役立ちます。健康情報交換とインターフェースして、他の提供者から臨床データを取得します。薬物アドヒアランス指標について薬局請求データをチェックします。この複数ソースのデータ集約により、HEDIS計算は、診療自身のEHRに文書化されたケアだけでなく、患者が受けたケアの全体像を反映することを保証します。

プラン固有の報告

異なるマネージドケアプランは、異なるHEDIS指標を強調し、異なるボーナス構造を適用するかもしれません。AIシステムは、各プラン契約の特定の指標と目標を追跡し、各プラン患者集団のコンプライアンスを別々に報告します。これにより、診療は財務的影響が最大の指標とプラン集団にギャップクロージャ努力を集中させることができます。

品質インセンティブを伴うマネージドケア契約に参加する診療にとって、自動化されたHEDIS追跡は、品質報告を遡及的演習から積極的な収益管理戦略に変えます。詳細はFirmAdaptをご覧ください。