Automasi Kebenaran Terdahulu: Memotong Panggilan 45 Minit kepada Penghantaran 3 Minit

Purata amalan doktor menghabiskan 34 jam seminggu untuk tugasan kebenaran terdahulu. Itu hampir seorang pekerja sepenuh masa yang tidak melakukan apa-apa selain mengisi borang, menunggu di talian dengan pembayar, dan mengejar kemas kini status. Tinjauan Kebenaran Terdahulu AMA 2024 mendapati bahawa 94% doktor melaporkan kelewatan penjagaan disebabkan kebenaran terdahulu, dan 33% melaporkan bahawa kebenaran terdahulu telah menyebabkan kejadian buruk yang serius kepada pesakit. Proses ini rosak dalam cara yang merugikan kedua-dua perniagaan dan pesakit yang sepatutnya dilindungi. Automasi tidak menghapuskan keperluan kebenaran terdahulu, tetapi ia memampatkan garis masa dari hari kepada minit dan menghapuskan kebanyakan kerja manual.

Mengapa Kebenaran Terdahulu Mengambil 45 Minit Secara Manual

Kebenaran terdahulu manual yang tipikal melibatkan pelbagai langkah yang masing-masing menggunakan masa yang tidak seimbang dengan kerumitannya:

• Mengenal pasti bahawa kebenaran terdahulu diperlukan (menyemak peraturan pembayar, yang berbeza mengikut pelan, bukan hanya mengikut pembayar)
• Mencari borang atau portal yang betul untuk pembayar dan jenis perkhidmatan tertentu
• Mengambil maklumat klinikal yang berkaitan daripada carta pesakit
• Melengkapkan permintaan kebenaran dengan kod prosedur, kod diagnosis, dokumentasi klinikal, dan bukti sokongan
• Menghantar melalui saluran pilihan pembayar (faks, portal, telefon, elektronik)
• Menjejaki status penghantaran dan bertindak balas terhadap permintaan maklumat tambahan

Setiap langkah ini melibatkan pertukaran konteks antara sistem yang berbeza: EHR, sistem pengurusan amalan, portal pembayar, dan kadangkala mesin faks. Orang yang melakukan kerja ini, biasanya pembantu perubatan atau pakar kebenaran terdahulu yang khusus, mungkin mengendalikan 8-12 kebenaran sehari. Pada 45 minit setiap satu, itu adalah satu hari kerja penuh tanpa ruang untuk komplikasi yang tidak dapat dielakkan.

Apa yang Diubah oleh Automasi

Alat kebenaran terdahulu berkuasa AI menyerang setiap langkah proses ini secara serentak. Automasi bermula pada titik kemasukan pesanan, apabila doktor memesan prosedur, ubat, atau rujukan yang mencetuskan keperluan kebenaran.

Perkara pertama yang dilakukan oleh sistem ialah menentukan sama ada kebenaran sebenarnya diperlukan. Ini kedengaran mudah tetapi sebenarnya sangat kompleks. Keperluan kebenaran berbeza bukan sahaja mengikut pembayar tetapi mengikut pelan tertentu, dan ia kerap berubah. Blue Cross PPO mungkin tidak memerlukan kebenaran untuk MRI lutut, tetapi Blue Cross HMO di bawah pembawa serantau yang sama mungkin memerlukannya. AI mengekalkan pangkalan data yang dikemas kini secara berterusan mengenai keperluan kebenaran merentasi setiap pelan yang dikontrak oleh amalan tersebut.

Apabila kebenaran diperlukan, sistem secara automatik mengambil data klinikal yang berkaitan daripada EHR: diagnosis pesanan, sejarah yang berkaitan, rawatan terdahulu yang telah dicuba, nilai makmal, keputusan pengimejan, dan sebarang petunjuk klinikal lain yang menyokong keperluan perubatan. Ia memetakan maklumat ini terhadap kriteria khusus pembayar (sering berdasarkan garis panduan InterQual atau MCG) dan mengisi secara automatik permintaan kebenaran.

Permintaan yang lengkap dihalakan melalui saluran paling cekap yang tersedia. Banyak pembayar kini menyokong kebenaran terdahulu elektronik (ePA) melalui piawaian seperti piawaian NCPDP SCRIPT untuk ubat-ubatan atau panduan pelaksanaan Da Vinci berasaskan HL7 FHIR untuk perkhidmatan perubatan. Apabila penghantaran elektronik tersedia, keseluruhan proses selesai dalam 2-3 minit dengan penentuan segera atau hampir segera.

Matematik Masa dan Wang

Untuk amalan 10 doktor yang memproses 40 kebenaran terdahulu sehari, pendekatan manual menggunakan kira-kira 30 jam kakitangan setiap hari. Pada purata kos terbeban $22 sejam untuk pakar kebenaran terdahulu, itu adalah $660 sehari atau kira-kira $170,000 setahun dalam kos buruh sahaja.

Kebenaran terdahulu automatik mengurangkan masa setiap kebenaran kepada 3-5 minit untuk 60-70% kes yang boleh diautomasi sepenuhnya, dan 10-15 minit untuk kes kompleks yang memerlukan semakan manusia. Purata campuran menurun dari 45 minit kepada kira-kira 8 minit, mewakili pengurangan 82% dalam masa kakitangan.

Kesan kewangan melangkaui penjimatan buruh. Kebenaran yang lebih pantas bermakna lebih sedikit pembatalan temu janji disebabkan kebenaran yang belum selesai. Amalan melaporkan 15-20% lebih sedikit pembatalan berkaitan kelewatan kebenaran selepas melaksanakan automasi. Untuk amalan pembedahan di mana kes yang dibatalkan mungkin mewakili $5,000-$15,000 dalam hasil yang hilang, walaupun pengurangan sederhana dalam pembatalan menjana pulangan yang ketara.

Kepuasan pesakit bertambah baik secara ketara. Masa menunggu antara memesan prosedur dan menerima kelulusan kebenaran menurun daripada purata 5-7 hari perniagaan kepada 1-2 hari untuk penghantaran elektronik. Pesakit yang sebelum ini menghabiskan seminggu dalam kebimbangan sama ada insurans mereka akan menanggung prosedur yang diperlukan mendapat jawapan dalam beberapa jam.

Hubungan Dokumentasi Klinikal

Satu manfaat automasi kebenaran terdahulu yang kurang dihargai ialah ia memaksa amalan dokumentasi klinikal yang lebih baik. AI mengenal pasti apabila dokumentasi yang tersedia tidak memenuhi kriteria pembayar sebelum permintaan dihantar, memberikan doktor yang memesan peluang untuk menambah maklumat sokongan terlebih dahulu dan bukannya bertindak balas terhadap surat penolakan berminggu-minggu kemudian.

Semakan dokumentasi pra-penghantaran ini mengurangkan kadar "maklumat tambahan diminta" sebanyak 40-50%. Permintaan pembayar untuk maklumat tambahan adalah punca tunggal terbesar kelewatan kebenaran, sering menambah 5-10 hari perniagaan kepada proses tersebut. Menghapuskan permintaan tersebut secara proaktif memastikan keseluruhan garis masa penjagaan kekal pada landasan.

Pemimpin operasi penjagaan kesihatan yang menilai automasi kebenaran terdahulu harus melihat jumlah kebenaran semasa mereka, kadar penolakan atas sebab berkaitan kebenaran, dan purata masa-untuk-kebenaran sebagai metrik asas. Pengiraan ROI adalah luar biasa mudah untuk pelaburan IT penjagaan kesihatan: jam kakitangan yang dijimatkan, pembatalan yang dicegah, dan masa yang lebih pantas untuk penyampaian penjagaan.

Dorongan Regulatori

CMS telah memuktamadkan Peraturan Interoperabiliti dan Kebenaran Terdahulu (CMS-0057-F) yang memerlukan pelan Medicare Advantage, Medicaid, dan program CHIP untuk menyokong kebenaran terdahulu elektronik menjelang Januari 2027. Banyak pembayar komersial secara sukarela mengamalkan kebenaran terdahulu elektronik sebelum mandat tersebut. Momentum regulatori ini bermakna infrastruktur untuk kebenaran terdahulu automatik berkembang dengan pesat, dan amalan yang melaksanakan sekarang akan berada dalam kedudukan yang baik apabila saluran elektronik menjadi piawaian.

Teknologi bergerak lebih pantas daripada regulasi. Amalan tidak perlu menunggu mandat untuk mula meraih manfaat operasi dan kewangan automasi hari ini.