प्रायर ऑथराइज़ेशन ऑटोमेशन: 45 मिनट की कॉल को 3 मिनट की सबमिशन में बदलना

औसत चिकित्सक प्रैक्टिस प्रायर ऑथराइज़ेशन कार्यों पर प्रति सप्ताह 34 घंटे खर्च करती है। यह लगभग एक पूर्णकालिक कर्मचारी के बराबर है जो फॉर्म भरने, पेयर्स के साथ होल्ड पर बैठने और स्टेटस अपडेट का पीछा करने के अलावा कुछ नहीं करता। AMA के 2024 प्रायर ऑथराइज़ेशन सर्वे में पाया गया कि 94% चिकित्सकों ने प्रायर ऑथ के कारण देखभाल में देरी की रिपोर्ट की, और 33% ने बताया कि प्रायर ऑथ के कारण किसी मरीज़ के साथ गंभीर प्रतिकूल घटना हुई है। यह प्रक्रिया इस तरह से टूटी हुई है जो व्यवसाय और उन मरीज़ों दोनों को नुकसान पहुँचाती है जिनकी रक्षा के लिए इसे बनाया गया था। ऑटोमेशन प्रायर ऑथ आवश्यकताओं को समाप्त नहीं करता, लेकिन यह समयसीमा को दिनों से मिनटों में संकुचित कर देता है और अधिकांश मैनुअल श्रम को हटा देता है।

प्रायर ऑथ मैनुअली 45 मिनट क्यों लेता है

एक सामान्य मैनुअल प्रायर ऑथराइज़ेशन में कई चरण शामिल होते हैं जो प्रत्येक अपनी जटिलता के अनुपात में अधिक समय लेते हैं:

• यह पहचानना कि प्रायर ऑथ आवश्यक है (पेयर नियमों की जाँच करना, जो प्लान के अनुसार भिन्न होते हैं, न कि केवल पेयर के अनुसार)
• विशिष्ट पेयर और सेवा प्रकार के लिए सही फॉर्म या पोर्टल का पता लगाना
• मरीज़ के चार्ट से प्रासंगिक क्लिनिकल जानकारी निकालना
• प्रक्रिया कोड, निदान कोड, क्लिनिकल डॉक्यूमेंटेशन और सहायक साक्ष्य के साथ ऑथराइज़ेशन अनुरोध पूरा करना
• पेयर के पसंदीदा चैनल (फैक्स, पोर्टल, फोन, इलेक्ट्रॉनिक) के माध्यम से सबमिट करना
• सबमिशन स्टेटस को ट्रैक करना और अतिरिक्त जानकारी के अनुरोधों का जवाब देना

इनमें से प्रत्येक चरण में विभिन्न सिस्टम के बीच कॉन्टेक्स्ट-स्विचिंग शामिल है: EHR, प्रैक्टिस मैनेजमेंट सिस्टम, पेयर पोर्टल, और कभी-कभी फैक्स मशीन। यह काम करने वाला व्यक्ति, आमतौर पर एक मेडिकल असिस्टेंट या समर्पित प्रायर ऑथ स्पेशलिस्ट, प्रतिदिन 8-12 ऑथराइज़ेशन संभाल सकता है। प्रत्येक में 45 मिनट लगने पर, यह अपरिहार्य जटिलताओं के लिए कोई जगह छोड़े बिना एक पूरा कार्यदिवस है।

ऑटोमेशन क्या बदलता है

AI-संचालित प्रायर ऑथराइज़ेशन टूल इस प्रक्रिया के हर चरण पर एक साथ हमला करते हैं। ऑटोमेशन ऑर्डर एंट्री के बिंदु पर शुरू होता है, जब कोई चिकित्सक ऐसी प्रक्रिया, दवा या रेफरल का ऑर्डर देता है जो ऑथ आवश्यकताओं को ट्रिगर करती है।

सिस्टम सबसे पहले यह निर्धारित करता है कि क्या ऑथराइज़ेशन वास्तव में आवश्यक है। यह सरल लगता है लेकिन आश्चर्यजनक रूप से जटिल है। ऑथराइज़ेशन आवश्यकताएँ न केवल पेयर के अनुसार बल्कि विशिष्ट प्लान के अनुसार भिन्न होती हैं, और वे बार-बार बदलती हैं। एक Blue Cross PPO को घुटने के MRI के लिए ऑथ की आवश्यकता नहीं हो सकती, लेकिन उसी क्षेत्रीय कैरियर के तहत Blue Cross HMO को हो सकती है। AI प्रैक्टिस द्वारा अनुबंधित हर प्लान में ऑथराइज़ेशन आवश्यकताओं का लगातार अपडेट होने वाला डेटाबेस बनाए रखता है।

जब ऑथ आवश्यक होता है, तो सिस्टम स्वचालित रूप से EHR से प्रासंगिक क्लिनिकल डेटा निकालता है: ऑर्डरिंग डायग्नोसिस, प्रासंगिक इतिहास, पहले किए गए उपचार, लैब वैल्यूज़, इमेजिंग रिज़ल्ट्स, और कोई भी अन्य क्लिनिकल इंडिकेटर जो मेडिकल नेसेसिटी का समर्थन करते हैं। यह इस जानकारी को पेयर के विशिष्ट मानदंडों (अक्सर InterQual या MCG दिशानिर्देशों पर आधारित) के विरुद्ध मैप करता है और ऑथराइज़ेशन अनुरोध को ऑटो-पॉपुलेट करता है।

पूर्ण अनुरोध उपलब्ध सबसे कुशल चैनल के माध्यम से रूट होता है। कई पेयर अब मेडिकेशन के लिए NCPDP SCRIPT स्टैंडर्ड या मेडिकल सेवाओं के लिए HL7 FHIR-आधारित Da Vinci इम्प्लीमेंटेशन गाइड जैसे मानकों के माध्यम से इलेक्ट्रॉनिक प्रायर ऑथराइज़ेशन (ePA) का समर्थन करते हैं। जब इलेक्ट्रॉनिक सबमिशन उपलब्ध होता है, तो पूरी प्रक्रिया तत्काल या लगभग तत्काल निर्धारण के साथ 2-3 मिनट में पूरी हो जाती है।

समय और पैसे का गणित

प्रतिदिन 40 प्रायर ऑथराइज़ेशन प्रोसेस करने वाली 10-चिकित्सक प्रैक्टिस के लिए, मैनुअल दृष्टिकोण प्रतिदिन लगभग 30 स्टाफ घंटे खपत करता है। प्रायर ऑथ स्पेशलिस्ट के लिए $22 प्रति घंटे की औसत लोडेड लागत पर, यह प्रतिदिन $660 या केवल श्रम लागत में लगभग $170,000 प्रति वर्ष है।

ऑटोमेटेड प्रायर ऑथ उन 60-70% मामलों के लिए प्रति-ऑथराइज़ेशन समय को 3-5 मिनट तक कम कर देता है जो पूरी तरह से ऑटोमेट किए जा सकते हैं, और जटिल मामलों के लिए 10-15 मिनट जिनमें कुछ मानवीय समीक्षा की आवश्यकता होती है। मिश्रित औसत 45 मिनट से घटकर लगभग 8 मिनट हो जाता है, जो स्टाफ समय में 82% की कमी दर्शाता है।

वित्तीय प्रभाव श्रम बचत से परे फैलता है। तेज़ ऑथराइज़ेशन का मतलब है लंबित ऑथ के कारण कम अपॉइंटमेंट कैंसिलेशन। प्रैक्टिसेज़ ऑटोमेशन लागू करने के बाद ऑथराइज़ेशन देरी से संबंधित 15-20% कम कैंसिलेशन की रिपोर्ट करती हैं। एक सर्जिकल प्रैक्टिस के लिए जहाँ एक कैंसल्ड केस $5,000-$15,000 के खोए हुए राजस्व का प्रतिनिधित्व कर सकता है, कैंसिलेशन में मामूली कमी भी महत्वपूर्ण रिटर्न उत्पन्न करती है।

मरीज़ संतुष्टि में मापनीय सुधार होता है। प्रक्रिया ऑर्डर करने और ऑथराइज़ेशन अप्रूवल प्राप्त करने के बीच प्रतीक्षा समय औसतन 5-7 कार्य दिवसों से घटकर इलेक्ट्रॉनिक सबमिशन के लिए 1-2 दिन हो जाता है। जो मरीज़ एक सप्ताह चिंतित रहते कि उनका बीमा आवश्यक प्रक्रिया को कवर करेगा या नहीं, उन्हें घंटों के भीतर जवाब मिल जाता है।

क्लिनिकल डॉक्यूमेंटेशन कनेक्शन

ऑटोमेटेड प्रायर ऑथ का एक कम सराहा गया लाभ यह है कि यह बेहतर क्लिनिकल डॉक्यूमेंटेशन प्रथाओं को बाध्य करता है। AI अनुरोध सबमिट होने से पहले पहचान लेता है कि उपलब्ध डॉक्यूमेंटेशन पेयर मानदंडों को पूरा नहीं करता, जिससे ऑर्डर करने वाले चिकित्सक को हफ्तों बाद डिनायल लेटर का जवाब देने के बजाय पहले से सहायक जानकारी जोड़ने का अवसर मिलता है।

यह प्री-सबमिशन डॉक्यूमेंटेशन जाँच "अतिरिक्त जानकारी अनुरोधित" दर को 40-50% तक कम कर देती है। अतिरिक्त जानकारी के लिए पेयर अनुरोध ऑथराइज़ेशन देरी का सबसे बड़ा कारण हैं, जो अक्सर प्रक्रिया में 5-10 कार्य दिवस जोड़ देते हैं। उन अनुरोधों को सक्रिय रूप से समाप्त करना पूरी देखभाल समयसीमा को ट्रैक पर रखता है।

हेल्थकेयर ऑपरेशंस लीडर्स जो प्रायर ऑथ ऑटोमेशन का मूल्यांकन कर रहे हैं, उन्हें अपने वर्तमान ऑथराइज़ेशन वॉल्यूम, ऑथ-संबंधित कारणों से डिनायल रेट, और बेसलाइन मेट्रिक्स के रूप में औसत टाइम-टू-ऑथराइज़ेशन को देखना चाहिए। ROI गणना हेल्थकेयर IT निवेश के लिए असामान्य रूप से सीधी है: बचाए गए स्टाफ घंटे, रोकी गई कैंसिलेशन, और देखभाल वितरण में तेज़ समय।

नियामक अनुकूल हवाएँ

CMS ने इंटरऑपरेबिलिटी और प्रायर ऑथराइज़ेशन नियम (CMS-0057-F) को अंतिम रूप दिया है जिसमें Medicare Advantage प्लान, Medicaid, और CHIP कार्यक्रमों को जनवरी 2027 तक इलेक्ट्रॉनिक प्रायर ऑथराइज़ेशन का समर्थन करना आवश्यक है। कई कमर्शियल पेयर मैंडेट से पहले स्वेच्छा से इलेक्ट्रॉनिक प्रायर ऑथ अपना रहे हैं। यह नियामक गति का मतलब है कि ऑटोमेटेड प्रायर ऑथ का बुनियादी ढांचा तेज़ी से विस्तार कर रहा है, और जो प्रैक्टिसेज़ अभी लागू करती हैं वे इलेक्ट्रॉनिक चैनल मानक बनने पर अच्छी स्थिति में होंगी।

तकनीक नियमन से तेज़ी से आगे बढ़ रही है। प्रैक्टिसेज़ को आज ऑटोमेशन के परिचालन और वित्तीय लाभों को प्राप्त करना शुरू करने के लिए मैंडेट की प्रतीक्षा करने की आवश्यकता नहीं है।