Automação da Revisão de Contas Médicas em Sinistros de Responsabilidade Civil

As contas médicas são o maior componente de custo na maioria dos sinistros de responsabilidade civil. Responsabilidade automóvel, responsabilidade geral, responsabilidade profissional — onde quer que haja uma lesão corporal, há contas médicas. E essas contas são notoriamente difíceis de gerir.

O desafio não é apenas o volume. É a complexidade. A faturação médica utiliza um sistema de codificação (CPT, ICD-10, HCPCS) que é denso e está em constante evolução. O mesmo procedimento pode ser codificado de várias formas, e a codificação correta depende das circunstâncias específicas do tratamento. As tabelas de honorários variam por estado, por tipo de prestador e pela linguagem específica da apólice. E as próprias contas chegam em vários formatos, desde submissões eletrónicas organizadas até formulários manuscritos enviados por fax de pequenos consultórios médicos.

A revisão tradicional de contas médicas em sinistros de responsabilidade civil é um processo manual. Uma conta chega, um revisor verifica a codificação, confirma que o tratamento está relacionado com a lesão reclamada, compara os valores com a tabela de honorários aplicável e aplica quaisquer reduções. Para um sinistro complexo com meses de tratamento e dezenas de contas, este processo de revisão pode levar horas por conta e semanas para processar toda a pilha.

Como Funciona a Revisão Automatizada

Os sistemas automatizados de revisão de contas médicas recebem contas em qualquer formato em que cheguem, extraem os dados relevantes utilizando reconhecimento ótico de caracteres e processamento de linguagem natural, e depois aplicam uma série de verificações contra regras de codificação, tabelas de honorários e diretrizes de tratamento.

A primeira verificação é a precisão da codificação. O sistema verifica se os códigos de procedimento correspondem aos códigos de diagnóstico. Se um prestador fatura uma ressonância magnética da coluna lombar, mas o código de diagnóstico indica uma lesão cervical, o sistema sinaliza a discrepância. Também verifica a desagregação, que ocorre quando um prestador fatura separadamente procedimentos que deveriam ser faturados como um único código agrupado, e a sobrecodificação, que ocorre quando um código de custo mais elevado é utilizado para um procedimento que deveria ser codificado a um nível inferior.

A segunda verificação é a conformidade com a tabela de honorários. O sistema compara o valor faturado com a tabela de honorários aplicável para a jurisdição e tipo de prestador. Em compensação de trabalhadores e seguro automóvel sem culpa, as tabelas de honorários são obrigatórias. Em responsabilidade geral, servem como referência para valores razoáveis. O sistema sinaliza contas que excedem o intervalo esperado e calcula a redução apropriada.

A terceira verificação é a relação com o tratamento. Nos sinistros de responsabilidade civil, a seguradora é apenas responsável pelo tratamento relacionado com a lesão reclamada. O sistema analisa o histórico de tratamento e identifica valores que parecem não estar relacionados com a lesão reportada. Isto requer a compreensão do percurso típico de tratamento para a condição diagnosticada e a sinalização de desvios.

A quarta verificação é a faturação duplicada. Em sinistros com múltiplos prestadores médicos, é comum o mesmo serviço ser faturado por mais de um prestador. O sistema cruza todas as contas no ficheiro do sinistro para identificar duplicados.

As Poupanças São Reais

A revisão automatizada de contas tipicamente identifica poupanças de 25 a 40 por cento nas contas médicas em sinistros de responsabilidade civil. Estas poupanças resultam de uma combinação de correções de codificação, reduções por tabela de honorários, eliminação de duplicados e identificação de tratamento não relacionado.

Essa percentagem pode parecer elevada, mas reflete a realidade de que os erros de faturação médica são generalizados. Alguns erros são inocentes, resultado de departamentos de faturação sobrecarregados que utilizam o código errado. Outros são intencionais, particularmente em sinistros envolvendo litígio onde existe um incentivo financeiro para maximizar os custos médicos.

A automação também deteta padrões que os revisores manuais tendem a não perceber. Um revisor de contas que analisa faturas individuais pode não notar que um prestador está consistentemente a codificar no nível mais elevado em cada consulta, ou que a frequência de tratamento excede as normas clínicas para a condição. O sistema automatizado analisa padrões ao longo de todo o histórico de tratamento e em todos os sinistros envolvendo esse prestador.

Velocidade e Consistência

Para além da redução de custos, a revisão automatizada de contas oferece dois outros benefícios significativos: velocidade e consistência.

A velocidade é importante porque contas médicas que ficam numa fila de revisão criam atrasos no processo de sinistros. Se uma conta demora duas semanas a ser revista e o sinistro tem 15 contas, o processo de revisão por si só pode estender-se por meses. A revisão automatizada processa contas em minutos, mantendo o fluxo de sinistros em movimento.

A consistência é importante porque a revisão manual é inerentemente variável. Diferentes revisores podem aplicar diferentes critérios à mesma conta. Um revisor pode aceitar um valor que outro reduziria. Esta inconsistência cria problemas em litígio, onde o advogado da parte contrária pode apontar reduções inconsistentes nas contas como evidência de má-fé. A revisão automatizada aplica os mesmos critérios a cada conta, criando um registo defensável do processo de revisão.

Integração com o Fluxo de Trabalho de Sinistros

Os sistemas de revisão de contas médicas mais eficazes não são ferramentas isoladas. Estão integrados no fluxo de trabalho de gestão de sinistros. Quando uma conta chega, é automaticamente encaminhada através do sistema de revisão. A conta revista, com quaisquer reduções recomendadas e explicações de suporte, retorna ao ficheiro do sinistro para o regulador analisar e aprovar.

Para reduções simples baseadas em conformidade com tabelas de honorários ou correções de codificação, muitas seguradoras aprovam automaticamente os valores revistos sem intervenção do regulador. O regulador é notificado da redução e pode anular se tiver contexto adicional, mas o padrão é aceitar a recomendação do sistema.

Para reduções mais complexas, como questões de relação com o tratamento ou padrões de faturação invulgares, o sistema sinaliza a conta para revisão do regulador com uma explicação detalhada do problema. O regulador então toma a determinação final, mas fá-lo com o benefício da análise do sistema em vez de começar do zero.

O Equilíbrio na Relação com os Prestadores

A redução de contas é necessária para o controlo de custos, mas tem de ser feita corretamente. Reduções agressivas ou incorretas prejudicam as relações com os prestadores e podem levar a disputas que atrasam o sinistro e aumentam os custos. Os melhores sistemas automatizados incluem explicações detalhadas de revisão (EOR) que explicam claramente por que uma redução foi feita, citando a regra de codificação específica, a disposição da tabela de honorários ou a diretriz clínica que suporta o ajuste.

Esta transparência é importante. Um prestador que recebe um pagamento reduzido com uma explicação clara do problema de codificação tem muito mais probabilidade de aceitar o ajuste do que um que recebe um pagamento reduzido sem qualquer explicação. Boas EORs reduzem o volume de disputas com prestadores e os custos administrativos associados.

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