देयता दावों में चिकित्सा बिल समीक्षा स्वचालन

चिकित्सा बिल अधिकांश देयता दावों में सबसे बड़ा लागत घटक हैं। ऑटो देयता, सामान्य देयता, पेशेवर देयता, जहां भी शारीरिक चोट होती है, वहां चिकित्सा बिल होते हैं। और उन बिलों का प्रबंधन करना बेहद कठिन होता है।

चुनौती केवल मात्रा की नहीं है। यह जटिलता की है। चिकित्सा बिलिंग एक कोडिंग प्रणाली (CPT, ICD-10, HCPCS) का उपयोग करती है जो घनी और लगातार विकसित होती रहती है। एक ही प्रक्रिया को कई तरीकों से कोड किया जा सकता है, और सही कोडिंग उपचार की विशिष्ट परिस्थितियों पर निर्भर करती है। शुल्क अनुसूचियां राज्य, प्रदाता प्रकार और विशिष्ट पॉलिसी भाषा के अनुसार भिन्न होती हैं। और बिल स्वयं विभिन्न प्रारूपों में आते हैं, स्वच्छ इलेक्ट्रॉनिक सबमिशन से लेकर छोटे चिकित्सा कार्यालयों से फैक्स किए गए हस्तलिखित फॉर्म तक।

देयता दावों में पारंपरिक चिकित्सा बिल समीक्षा एक मैनुअल प्रक्रिया है। एक बिल आता है, एक समीक्षक कोडिंग की जांच करता है, सत्यापित करता है कि उपचार दावा की गई चोट से संबंधित है, शुल्कों की तुलना लागू शुल्क अनुसूची से करता है, और कोई भी कटौती लागू करता है। महीनों के उपचार और दर्जनों बिलों वाले जटिल दावे के लिए, यह समीक्षा प्रक्रिया प्रति बिल घंटों और पूरे ढेर को निपटाने में हफ्तों का समय ले सकती है।

स्वचालित समीक्षा कैसी दिखती है

स्वचालित चिकित्सा बिल समीक्षा प्रणालियां बिलों को किसी भी प्रारूप में ग्रहण करती हैं, ऑप्टिकल कैरेक्टर रिकॉग्निशन और नेचुरल लैंग्वेज प्रोसेसिंग का उपयोग करके प्रासंगिक डेटा निकालती हैं, और फिर कोडिंग नियमों, शुल्क अनुसूचियों और उपचार दिशानिर्देशों के विरुद्ध जांचों की एक श्रृंखला लागू करती हैं।

पहली जांच कोडिंग सटीकता की है। प्रणाली सत्यापित करती है कि प्रक्रिया कोड निदान कोड से मेल खाते हैं। यदि कोई प्रदाता लम्बर स्पाइन के MRI का बिल बनाता है लेकिन निदान कोड सर्वाइकल चोट इंगित करता है, तो प्रणाली विसंगति को चिह्नित करती है। यह अनबंडलिंग की भी जांच करती है, जो तब होता है जब कोई प्रदाता उन प्रक्रियाओं का अलग-अलग बिल बनाता है जिन्हें एकल बंडल कोड के रूप में बिल किया जाना चाहिए, और अपकोडिंग की भी, जो तब होता है जब किसी प्रक्रिया के लिए उच्च-लागत कोड का उपयोग किया जाता है जिसे निम्न स्तर पर कोड किया जाना चाहिए।

दूसरी जांच शुल्क अनुसूची अनुपालन की है। प्रणाली बिल की गई राशि की तुलना क्षेत्राधिकार और प्रदाता प्रकार के लिए लागू शुल्क अनुसूची से करती है। श्रमिक मुआवजे और नो-फॉल्ट ऑटो में, शुल्क अनुसूचियां अनिवार्य हैं। सामान्य देयता में, वे उचित शुल्कों के लिए एक बेंचमार्क के रूप में काम करती हैं। प्रणाली उन बिलों को चिह्नित करती है जो अपेक्षित सीमा से अधिक हैं और उचित कटौती की गणना करती है।

तीसरी जांच उपचार संबद्धता की है। देयता दावों के लिए, वाहक केवल दावा की गई चोट से संबंधित उपचार के लिए जिम्मेदार है। प्रणाली उपचार इतिहास का विश्लेषण करती है और उन शुल्कों की पहचान करती है जो रिपोर्ट की गई चोट से असंबंधित प्रतीत होते हैं। इसके लिए निदान की गई स्थिति के लिए सामान्य उपचार मार्ग को समझना और विचलनों को चिह्नित करना आवश्यक है।

चौथी जांच डुप्लिकेट बिलिंग की है। कई चिकित्सा प्रदाताओं वाले दावों में, एक ही सेवा का एक से अधिक प्रदाता द्वारा बिल बनाया जाना आम बात है। प्रणाली डुप्लिकेट की पहचान करने के लिए दावा फ़ाइल में सभी बिलों का क्रॉस-रेफरेंस करती है।

बचत वास्तविक है

स्वचालित बिल समीक्षा आमतौर पर देयता दावों में चिकित्सा बिलों पर 25 से 40 प्रतिशत की बचत की पहचान करती है। ये बचत कोडिंग सुधार, शुल्क अनुसूची कटौती, डुप्लिकेट उन्मूलन और असंबंधित उपचार की पहचान के संयोजन से आती है।

वह प्रतिशत अधिक लग सकता है, लेकिन यह इस वास्तविकता को दर्शाता है कि चिकित्सा बिलिंग त्रुटियां व्यापक हैं। कुछ त्रुटियां निर्दोष हैं, अत्यधिक काम करने वाले बिलिंग विभागों द्वारा गलत कोड का उपयोग करने का परिणाम। अन्य जानबूझकर हैं, विशेष रूप से मुकदमेबाजी वाले दावों में जहां चिकित्सा विशेषों को अधिकतम करने के लिए वित्तीय प्रोत्साहन होता है।

स्वचालन उन पैटर्न को भी पकड़ता है जिन्हें मैनुअल समीक्षक अक्सर चूक जाते हैं। व्यक्तिगत चालानों को देखने वाला बिल समीक्षक शायद यह नोटिस न करे कि कोई प्रदाता लगातार हर विजिट के लिए उच्चतम स्तर पर कोडिंग कर रहा है, या कि उपचार की आवृत्ति स्थिति के लिए नैदानिक मानदंडों से अधिक है। स्वचालित प्रणाली पूरे उपचार इतिहास और उस प्रदाता से जुड़े सभी दावों में पैटर्न का विश्लेषण करती है।

गति और निरंतरता

लागत बचत के अलावा, स्वचालित बिल समीक्षा दो अन्य महत्वपूर्ण लाभ प्रदान करती है: गति और निरंतरता।

गति मायने रखती है क्योंकि समीक्षा कतार में पड़े चिकित्सा बिल दावा प्रक्रिया में देरी पैदा करते हैं। यदि एक बिल की समीक्षा में दो सप्ताह लगते हैं और दावे में 15 बिल हैं, तो अकेले समीक्षा प्रक्रिया महीनों तक खिंच सकती है। स्वचालित समीक्षा मिनटों में बिलों को प्रोसेस करती है, जिससे दावा पाइपलाइन चलती रहती है।

निरंतरता मायने रखती है क्योंकि मैनुअल समीक्षा स्वाभाविक रूप से परिवर्तनशील होती है। अलग-अलग समीक्षक एक ही बिल पर अलग-अलग मानक लागू कर सकते हैं। एक समीक्षक किसी शुल्क को अनुमति दे सकता है जिसे दूसरा कम कर देगा। यह असंगतता मुकदमेबाजी में समस्याएं पैदा करती है, जहां विरोधी वकील असंगत बिल कटौतियों को बुरे विश्वास के प्रमाण के रूप में इंगित कर सकते हैं। स्वचालित समीक्षा हर बिल पर समान मानदंड लागू करती है, जिससे समीक्षा प्रक्रिया का एक रक्षायोग्य रिकॉर्ड बनता है।

दावा कार्यप्रवाह के साथ एकीकरण

सबसे प्रभावी चिकित्सा बिल समीक्षा प्रणालियां स्टैंडअलोन उपकरण नहीं हैं। वे दावा प्रबंधन कार्यप्रवाह में एकीकृत हैं। जब कोई बिल आता है, तो उसे स्वचालित रूप से समीक्षा प्रणाली के माध्यम से रूट किया जाता है। समीक्षित बिल, किसी भी अनुशंसित कटौती और सहायक स्पष्टीकरण के साथ, समायोजक की समीक्षा और अनुमोदन के लिए दावा फ़ाइल में वापस प्रवाहित होता है।

शुल्क अनुसूची अनुपालन या कोडिंग सुधार पर आधारित सीधी कटौतियों के लिए, कई वाहक समायोजक के हस्तक्षेप के बिना समीक्षित राशियों को स्वतः अनुमोदित करते हैं। समायोजक को कटौती की सूचना दी जाती है और यदि उनके पास अतिरिक्त संदर्भ है तो वे ओवरराइड कर सकते हैं, लेकिन डिफ़ॉल्ट प्रणाली की अनुशंसा को स्वीकार करना है।

अधिक जटिल कटौतियों के लिए, जैसे उपचार संबद्धता के प्रश्न या असामान्य बिलिंग पैटर्न, प्रणाली मुद्दे के विस्तृत स्पष्टीकरण के साथ समायोजक समीक्षा के लिए बिल को चिह्नित करती है। समायोजक तब अंतिम निर्णय लेता है, लेकिन वह शुरू से शुरू करने के बजाय प्रणाली के विश्लेषण के लाभ के साथ निर्णय ले रहा होता है।

प्रदाता संबंध संतुलन

लागत नियंत्रण के लिए बिल कटौती आवश्यक है, लेकिन इसे सही ढंग से किया जाना चाहिए। आक्रामक या गलत कटौतियां प्रदाता संबंधों को नुकसान पहुंचाती हैं और विवादों को जन्म दे सकती हैं जो दावे में देरी करते हैं और लागत बढ़ाते हैं। सर्वोत्तम स्वचालित प्रणालियों में समीक्षा का विस्तृत स्पष्टीकरण (EOR) शामिल होता है जो स्पष्ट रूप से बताता है कि कटौती क्यों की गई, विशिष्ट कोडिंग नियम, शुल्क अनुसूची प्रावधान, या नैदानिक दिशानिर्देश का हवाला देते हुए जो समायोजन का समर्थन करता है।

यह पारदर्शिता मायने रखती है। एक प्रदाता जो कोडिंग मुद्दे के स्पष्ट स्पष्टीकरण के साथ कम भुगतान प्राप्त करता है, उसके समायोजन को स्वीकार करने की संभावना उससे कहीं अधिक है जो बिना किसी स्पष्टीकरण के कम भुगतान प्राप्त करता है। अच्छे EOR प्रदाता विवादों की मात्रा और संबंधित प्रशासनिक लागतों को कम करते हैं।

देखें कि स्वचालित बिल समीक्षा देयता दावा लागतों को कैसे कम करती है FirmAdapt बीमा उद्योग पृष्ठ पर।