Bagaimana Amalan Kesihatan Mental Menggunakan AI untuk Menangani Kerumitan Insurans

Pengebilan kesihatan mental mempunyai reputasi sebagai lebih mudah berbanding pengebilan perubatan. Lebih sedikit kod prosedur, lebih sedikit kod diagnosis, lebih sedikit perkhidmatan sampingan. Tetapi sesiapa yang benar-benar menguruskan pengebilan untuk amalan kesihatan mental tahu bahawa kesederhanaan yang kelihatan itu menyembunyikan kerumitan sebenar. Tempoh sesi yang berbeza-beza dengan kod CPT yang berlainan, pengubah suai telehealth berbanding bersemuka, had sesi khusus pembayar, pentadbir kesihatan tingkah laku yang diasingkan, dan cabaran berterusan kebenaran terdahulu untuk pelan rawatan lanjutan semuanya mewujudkan beban pengebilan yang tidak seimbang dengan saiz amalan tersebut.

Teka-Teki Tempoh Sesi

Kod E/M dan psikoterapi kesihatan mental adalah berdasarkan masa, dan ambang masa penting untuk pembayaran balik. Sesi psikoterapi 30 minit (CPT 90832) dibayar berbeza daripada sesi 45 minit (90834) atau sesi 60 minit (90837). Apabila psikoterapi diberikan bersama perkhidmatan E/M pada hari yang sama, kod tambahan (90833, 90836, 90838) terpakai, dan dokumentasi mesti menyokong kedua-dua kerumitan E/M dan masa psikoterapi.

Mendapatkan dokumentasi masa yang betul adalah di mana banyak amalan tersandung. Seorang ahli terapi yang secara konsisten mendokumentasikan sesi 45 minit tetapi kadangkala melebihi 10 minit mungkin mengebil 90834 sedangkan masa sebenar menyokong 90837. Perbezaan setiap sesi mungkin $20 hingga $40, tetapi merentasi ribuan sesi setahun, pengebilan kurang ini terkumpul.

Alat pengebilan AI untuk amalan kesihatan mental memantau dokumentasi sesi untuk ketepatan masa. Apabila nota ahli terapi menunjukkan masa mula sesi pada 2:00 PM dan masa tamat pada 3:05 PM, sistem mengira tempoh sesi sebenar dan mencadangkan kod yang sesuai. Jika ahli terapi mendokumentasikan 90834 tetapi masa menyokong 90837, sistem menandakan percanggahan sebelum tuntutan dihantar.

Kerumitan Pengubah Suai Telehealth

Landskap telehealth pasca-pandemik telah mewujudkan kerumitan pengebilan yang dihadapi amalan kesihatan mental secara tidak seimbang. Pembayar yang berbeza mempunyai polisi telehealth yang berbeza. Sesetengah memerlukan pengubah suai 95 untuk telehealth segerak. Yang lain memerlukan pengubah suai GT. Sesetengah membezakan antara sesi audio-video dan audio sahaja dengan pengubah suai yang berbeza dan kadar pembayaran balik yang berbeza.

Kod tempat perkhidmatan menambah satu lagi pemboleh ubah. Perkhidmatan telehealth yang diberikan apabila pesakit berada di rumah menggunakan POS 10. Apabila pesakit berada di tapak asal seperti klinik kesihatan luar bandar, POS 02 terpakai. Tempat perkhidmatan mempengaruhi pembayaran balik untuk sesetengah pembayar.

Undang-undang pariti telehealth negeri demi negeri menentukan sama ada sesi telehealth mesti dibayar balik pada kadar yang sama seperti sesi bersemuka. Sesetengah negeri mempunyai pariti penuh. Yang lain membenarkan pembayaran balik telehealth yang dikurangkan. Amalan yang melihat pesakit merentasi sempadan negeri melalui telehealth perlu menjejaki peraturan negeri mana yang terpakai untuk setiap sesi.

Sistem pengebilan AI mengekalkan keperluan pengubah suai telehealth terkini untuk setiap pembayar dan negeri, secara automatik menggunakan pengubah suai yang betul berdasarkan jenis sesi, lokasi pesakit, dan pembayar. Ini menghapuskan salah satu kesilapan pengebilan yang paling biasa dalam kesihatan mental, iaitu menggunakan pengubah suai telehealth yang salah untuk pembayar tertentu.

Pengasingan Kesihatan Tingkah Laku

Banyak pelan insurans komersial berkontrak dengan pentadbir kesihatan tingkah laku yang berasingan, syarikat seperti Optum Behavioral Health, Evernorth, atau Carelon, untuk menguruskan manfaat kesihatan mental. Ini bermakna walaupun pesakit mempunyai insurans perubatan Cigna, tuntutan kesihatan mental mereka dihantar kepada entiti yang berbeza dengan rangkaian penyedia yang berbeza, keperluan kebenaran yang berbeza, dan kadangkala jadual bayaran yang berbeza.

Bagi kakitangan pengebilan, ini bermakna mengesahkan manfaat kesihatan mental secara berasingan daripada manfaat perubatan, menghantar tuntutan kepada entiti yang berbeza daripada penanggung insurans utama pesakit, dan menjejaki kebenaran melalui sistem yang berbeza. Bukan sesuatu yang luar biasa bagi amalan kesihatan mental untuk perlu berinteraksi dengan 8 hingga 12 pentadbir kesihatan tingkah laku yang berbeza walaupun pesakit mereka hanya mempunyai 5 atau 6 penanggung insurans utama.

Pengesahan kelayakan automatik yang secara khusus menanyakan manfaat kesihatan tingkah laku, bukan hanya manfaat perubatan, mencegah mod kegagalan biasa di mana amalan mengesahkan pesakit mempunyai insurans aktif tetapi tidak menemui sehingga selepas sesi bahawa perkhidmatan kesihatan mental diasingkan kepada pentadbir yang berbeza. Platform automasi penjagaan kesihatan yang mengendalikan pengesahan pengasingan kesihatan tingkah laku mencegah kesilapan khusus dan mahal ini.

Penjejakan Had Sesi

Banyak pelan insurans mengehadkan bilangan sesi kesihatan mental setahun. Sesuatu pelan mungkin meliputi 30 sesi terapi pesakit luar setiap tahun, selepas itu pesakit bertanggungjawab untuk kos penuh. Menjejaki kedudukan setiap pesakit berbanding had sesi mereka adalah penting untuk kedua-dua ketepatan pengebilan dan komunikasi pesakit.

Tanpa penjejakan automatik, amalan menemui kehabisan had sesi apabila tuntutan ditolak, kadangkala berminggu-minggu selepas sesi diberikan. Pada ketika itu, amalan menghadapi tugas yang janggal untuk mengebil pesakit bagi perkhidmatan yang mereka jangkakan dilindungi. Sistem automatik menjejaki kiraan sesi berbanding had pelan secara masa nyata, memberi amaran kepada amalan apabila pesakit menghampiri had mereka supaya ahli terapi boleh membincangkan pilihan penjagaan berterusan secara proaktif.

Kebenaran Terdahulu untuk Rawatan Lanjutan

Banyak pentadbir kesihatan tingkah laku memerlukan kebenaran terdahulu untuk rawatan melebihi tempoh penilaian awal. Selepas 6, 8, atau 12 sesi, amalan mungkin perlu menghantar pelan rawatan yang mewajarkan penjagaan berterusan. Permintaan kebenaran biasanya memerlukan dokumentasi masalah yang dikemukakan, matlamat rawatan, kemajuan ke arah matlamat, dan rasional klinikal untuk sesi tambahan.

AI boleh membantu dengan menjana ringkasan pelan rawatan daripada dokumentasi sesi. Apabila sistem mengenal pasti bahawa pesakit menghampiri ambang kebenaran mereka, ia mengumpulkan maklumat klinikal yang berkaitan daripada sesi terkini, merangka kemas kini pelan rawatan, dan memberi amaran kepada ahli terapi untuk menyemak dan menandatangani sebelum penghantaran. Pendekatan proaktif ini mencegah jurang dalam kebenaran yang berlaku apabila amalan tidak menyedari sesi tambahan memerlukan kebenaran sehingga tuntutan ditolak.

Cabaran Amalan Berkumpulan

Amalan kesihatan mental berkumpulan menghadapi kerumitan tambahan berkaitan pengurusan kelayakan penyedia dan pengebilan penyeliaan. Kaunselor profesional berlesen, pekerja sosial klinikal, dan ahli psikologi mempunyai hak pengebilan yang berbeza bergantung pada pembayar dan negeri. Sesetengah pembayar mengiktiraf LPC tetapi bukan LPCA (rakan sekerja). Sesetengah memerlukan perkhidmatan yang diberikan oleh klinisi pra-lesen digebil di bawah NPI penyedia penyeliaan.

Penjejakan kelayakan automatik memastikan setiap penyedia mengebil di bawah kelayakan yang betul untuk setiap pembayar, mencegah tuntutan daripada dihantar di bawah penyedia yang tidak didaftarkan dengan pentadbir kesihatan tingkah laku tertentu. Bagi amalan berkumpulan dengan 10 hingga 20 klinisi pada pelbagai tahap pelesenan, penjejakan ini adalah penting dan hampir mustahil untuk dikekalkan dengan tepat dalam hamparan.

Amalan kesihatan mental yang mengemudi kerumitan ini dengan paling berkesan cenderung menjadi mereka yang mengiktiraf pengebilan sebagai cabaran operasi khusus dan bukannya tugas pentadbiran yang mudah. Gabungan pengekodan berdasarkan masa, pengubah suai telehealth, pentadbir pengasingan, dan had sesi mewujudkan cukup banyak pemboleh ubah yang berinteraksi sehingga automasi bukan sekadar kemudahan tetapi keperluan kewangan untuk amalan melebihi saiz solo atau kumpulan yang sangat kecil.