麻酔請求は独特です
麻酔請求は、他のどの医療サービスとも根本的に異なる支払い方法論を使用します。料金は次のように計算されます:(基本ユニット + 時間ユニット + 修飾ユニット) × 変換係数。基本ユニットは各外科手術に割り当てられ、麻酔サービスの複雑性を反映します。時間ユニットは実際の麻酔時間(メディケアの場合は通常15分単位)から計算されます。修飾ユニットは、身体状態、適格状況、その他の要因について適用される場合があります。変換係数は、各保険会社と交渉されたユニットあたりのドル金額です。
この式は、すべての麻酔請求が、実際の麻酔時間(開始から終了まで)の正確な記録、実施された手術の正しい基本ユニット割り当て、適切な身体状態修飾子、適格状況修飾子を必要とすることを意味します。要素のいずれかを誤ると支払いに影響します。
時間の計算
麻酔時間は、麻酔科医が麻酔のために患者の準備を始めたときに始まり(導入前期間)、患者が麻酔後ケアに安全に引き渡されたときに終わります。開始時間と停止時間の正確な定義は、保険会社によって異なります。メディケアは、麻酔提供者が患者の準備を始めたときに始まり、提供者がもはや個人的な出席をしていないときに終わると麻酔時間を定義しています。一部の商業保険会社はそれを異なって定義しています。
AIシステムは、文書化された麻酔開始時間と停止時間を捕捉し、合計麻酔時間を計算し、適用可能な保険会社の丸め規則を使用して時間ユニットに変換します。メディケアの場合、時間ユニットは15分単位で計算されます。一部の商業保険会社は異なる単位を使用します。システムは、各保険会社の正しい計算を自動的に適用します。
基本ユニット割り当て
各外科手術には、ASA相対価値ガイドで公開された割り当てられた基本ユニット値があります。膝関節鏡検査などの単純な手術は、開心術などの複雑な手術よりも基本ユニットが低くなります。同じ麻酔中に複数の手術が行われる場合、基本ユニットが最も高い手術のみが使用されます。
AIシステムは現在の基本ユニット値を維持し、外科手術コードに基づいて正しい基本ユニットを自動的に割り当てます。複数の手術が行われる場合、システムは基本ユニットが最も高い手術を選択し、その値を計算で使用します。
身体状態修飾子
患者の身体状態(ASA分類のP1からP6)は、一部の保険会社の麻酔支払いに影響します。メディケアと一部の商業保険会社は、P3以上に分類された患者に対して身体状態修飾ユニットを追加し、より病気の患者に麻酔を提供する複雑性の増加を反映します。他の保険会社は、身体状態に対して追加のユニットを支払いません。
AIシステムは、身体状態修飾子を請求に適用し、保険会社が支払うときに対応する修飾ユニットを計算に含めます。麻酔科医によって文書化された身体状態が患者の医療記録と一致していることを確認し、不一致をレビューのためにフラグ付けします。
CRNAと医療指導
認定登録看護師麻酔科医(CRNA)が麻酔科医の医療指導の下で麻酔を提供する場合、請求には特定の修飾子と、2つの提供者間での潜在的な分割請求が含まれます。メディケアは、麻酔科医に医療指導料(修飾子QKまたはQYを使用)を支払い、CRNAに別の料金(修飾子QXを使用)を支払います。麻酔科医が指導している同時ケースの数は、修飾子と支払いに影響します。
AIシステムは、医療指導の取り決めをリアルタイムで追跡します:各麻酔科医が指導している同時ケースの数、どのCRNAがどの麻酔科医と協働しているか、各ケースの適用可能な修飾子は何か。これにより、請求が監督の取り決めを正しく反映し、修飾子がメディケアの医療指導規則に準拠していることが保証されます。
適格状況
特定の状況は麻酔サービスの複雑性を増加させ、追加のユニットを獲得します:極端な年齢(1歳未満または70歳以上)、全身低体温、制御された低血圧、緊急状態。AIシステムは、患者の人口統計と手術の詳細からこれらの適格状況を識別し、該当する場合は適切なコードとユニットを追加します。
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