Hasta Gelmeden Önce Sigorta Uygunluk Doğrulamasını Otomatikleştirme

Yoğun bir birinci basamak sağlık merkezindeki resepsiyon personeli günde 80 ila 120 hasta için uygunluk doğrulaması yapabilir. Her manuel doğrulama 3 ila 7 dakika sürer; bu süreçte ödeme kuruluşunun portalına giriş yapılır, hasta demografik bilgileri girilir, gelen yanıt yorumlanır ve muayenehane yönetim sistemi güncellenir. Bu, günlük olarak yaklaşık 8 saatlik personel zamanının tamamen sigortacılara aynı soruyu sormaya ayrılması demektir: Bu hasta sigorta kapsamında mı ve yardım hakları nelerdir?

Randevu Günü Doğrulamasının Sorunu

Çoğu muayenehane hâlâ uygunluk doğrulamasını hasta kayıt sırasında veya en iyi ihtimalle randevu sabahı yapmaktadır. Bu durum bir dizi soruna yol açar. Sigorta kapsamı sona ermişse, resepsiyon personeli bekleme odasında oturan hastayla rahatsız edici bir konuşma yapmak zorunda kalır. Katkı payı değişmişse, personel doğru tutarı tahsil etmek için telaşlanır. Sevk veya ön izin gerekiyorsa, hasta ya eve gönderilir ya da muayenehane onaylanmış bir kapsam olmadan hizmet verme riskini üstlenir.

MGMA verilerine göre, randevusu olan hastaların %3 ila %5'inde hizmet anında bir tür uygunluk sorunu bulunmaktadır. Günde 100 hasta gören bir muayenehane için bu, günde 3 ila 5 karmaşık görüşme anlamına gelir. Yıl bazında bu görüşmeler önemli bir gelir riski ve personel memnuniyetsizliği temsil eder.

Otomatik Toplu Doğrulama Nasıl Çalışır?

Otomatik uygunluk doğrulaması bir programa göre çalışır; genellikle randevu tarihinden 48 ila 72 saat önce. Sistem, muayenehane yönetim sisteminizden önümüzdeki birkaç günün randevulu hastalarını çeker, her hastanın sigortacısına elektronik 270 uygunluk sorgulama işlemleri gönderir ve geri dönen 271 uygunluk yanıtını ayrıştırır.

Tüm süreç arka planda gerçekleşir. Yarın için 100 randevusu olan bir muayenehane için 100 doğrulamanın tamamı 10 dakikadan kısa sürede tamamlanabilir; manuel olarak yapılması 5 saatten fazla sürecekken.

Geri dönen bilgi basit bir evet-hayır yanıtından çok daha fazlasıdır. 271 yanıtı aktif kapsam durumunu, plan türü ve grup bilgilerini, kalan muafiyet tutarlarını, katkı payı ve ortak sigorta detaylarını, cepten maksimum ödeme durumunu ve planın belirli hizmet türleri için sevk veya ön izin gerektirip gerektirmediğini içerir.

İstisna Tabanlı İş Akışı

Gerçek verimlilik kazanımı doğrulamaların kendisini otomatikleştirmekte değildir. Personelin yalnızca sorunlarla ilgilendiği istisna tabanlı bir iş akışı oluşturmaktadır. Otomatik olarak doğrulanan 100 hastadan belki 92'si sorunsuz döner. Personelin bunlara hiç dokunmasına gerek yoktur. Tüm dikkatleri sorun yaşayan 8 hastaya yönelir: sona ermiş kapsam, değişen planlar, tahsilatı etkileyebilecek karşılanmamış muafiyetler veya izin gereksinimleri.

Ohio'da dört hekimli bir aile hekimliği muayenehanesi otomatik toplu doğrulamayı uygulamaya koydu ve etkisini altı ay boyunca ölçtü. Resepsiyon personelinin uygunluk doğrulamasına harcadığı süre günde 6,5 saatten 45 dakikaya düştü. Kalan süre tamamen insan muhakemesi gerektiren istisnaların çözümüne odaklandı; örneğin kapsamı sona eren hastaları aramak veya izinleri koordine etmek gibi.

Uygunlukla ilgili ret oranları %4,2'den %0,8'e düştü. Altı aylık dönemde finansal etki, aylık yaklaşık 400 dolarlık yazılım maliyetine karşılık 127.000 dolarlık önlenmiş ret olarak gerçekleşti.

Kayıt Sırasında Gerçek Zamanlı Doğrulama

48 saat öncesinden yapılan toplu doğrulama çoğu sorunu yakalar, ancak doğrulama ile randevu arasında kapsam değişebilir. Bazı sistemler, kayıt sırasında 5 ila 10 saniye süren ve toplu kontrolden gelen bilgilerin hâlâ geçerli olduğunu doğrulayan gerçek zamanlı bir doğrulama katmanı ekler.

Bu çift güvenceli yaklaşım, özellikle kapsam durumunun aylık olarak değişebildiği yüksek Medicaid hasta popülasyonuna sahip muayenehaneler için değerlidir. Ayrıca plan değişikliklerinin yaygın olduğu açık kayıt dönemlerinde piyasa planlarına sahip hastalar için de faydalıdır.

Hizmet noktasındaki gerçek zamanlı kontrol aynı zamanda toplu doğrulama çalıştıktan sonra randevuya eklenen hastaları, randevusuz gelen hastaları veya gece toplu işlemi çalıştığında henüz mevcut olmayan aynı gün eklenen randevuları da yakalar.

Hasta Finansal Şeffaflığı

Otomatik uygunluk doğrulaması yalnızca muayenehaneye yardımcı olmaz. Maliyet şeffaflığı konusunda daha iyi bir hasta deneyimi sağlar. Bir hastanın katkı payının ne olduğunu, kalan muafiyetinin nasıl göründüğünü ve planının planlanan hizmeti kapsayıp kapsamadığını 48 saat önceden bildiğinizde, maliyetleri proaktif olarak iletebilirsiniz.

Bazı muayenehaneler bu verileri randevulardan önce otomatik mesajlar göndermek için kullanır: Yarınki ziyaretiniz için tahmini maliyetiniz, mevcut Blue Cross planınıza göre 45 dolardır. Kart, çek veya ödeme planı ile ödeme kabul ediyoruz. Bu yaklaşımın hizmet noktası tahsilatlarını %15 ila %20 oranında artırdığı gösterilmiştir çünkü hastalar ödemeye hazır olarak gelir.

Ayrıca hasta memnuniyetine zarar veren faturalama sürprizlerini de azaltır. Hiç kimse kapsam altında olduğunu düşündüğü bir ziyaretten üç hafta sonra 300 dolarlık bir fatura almaktan hoşlanmaz. Muayenehaneler uygunluk verilerini beklentileri önceden belirlemek için kullandığında, faturalandırmayla ilgili hasta şikayetleri önemli ölçüde azalır.

Entegrasyon Hususları

Otomatik uygunluk doğrulaması, ancak içine akan veriler kadar iyidir. Muayenehane yönetim sisteminizdeki hasta sigorta bilgileri güncel değilse, otomatik kontrol yanlış plana göre doğrulama yapacak ve size sahte bir güvenlik hissi verecektir.

En etkili uygulamalar, otomatik doğrulamayı kayıt sırasında sigorta kartı tarama ile eşleştirir; hastanın fiziksel veya dijital sigorta kartını okuyan ve demografik bilgileri otomatik olarak güncelleyen OCR teknolojisi. Bu, hastanın plan değiştirdiği ancak ofisi bilgilendirmeyi unuttuğu durumları yakalar. Sağlık otomasyon araçları hem uygunluk doğrulamasını hem de demografik güncellemeleri entegre ederek hasta verilerini güncel tutan kapalı bir döngü oluşturur.

Ödeme kuruluşu bağlantısı diğer değişkendir. Büyük takas merkezleri (Availity, Change Healthcare, Trizetto) çoğu ticari ödeme kuruluşuna, Medicare ve Medicaid programlarına bağlanır. Ancak bazı küçük bölgesel planlar veya özel programlar elektronik 270/271 işlemlerini desteklemeyebilir. Çoğu muayenehane, otomatik doğrulamanın hasta hacimlerinin %85 ila %95'ini kapsadığını ve kalan hastaların manuel kontrol gerektirdiğini tespit eder.

Uygunluk doğrulamasını henüz otomatikleştirmemiş muayenehaneler için yatırım getirisi, tüm sağlık operasyonları arasında en net olanlardan biridir. Zaman tasarrufu anında gerçekleşir, ret azalması haftalar içinde ölçülebilir ve maliyet şeffaflığı istisna yerine norm haline geldikçe hasta deneyimi iyileşmesi zamanla artar.