Mengautomasi Pengesahan Kelayakan Insurans Sebelum Pesakit Tiba

Kakitangan kaunter hadapan di klinik penjagaan primer yang sibuk mungkin mengesahkan kelayakan untuk 80 hingga 120 pesakit sehari. Setiap pengesahan manual mengambil masa 3 hingga 7 minit, melibatkan log masuk ke portal pembayar, memasukkan demografi pesakit, mentafsir respons, dan mengemas kini sistem pengurusan amalan. Itu kira-kira 8 jam masa kakitangan setiap hari yang dikhususkan sepenuhnya untuk bertanya soalan yang sama kepada syarikat insurans: Adakah pesakit ini dilindungi, dan apakah manfaat mereka?

Masalah dengan Pengesahan pada Hari Temu Janji

Kebanyakan klinik masih mengesahkan kelayakan apabila pesakit mendaftar masuk, atau paling awal, pada pagi hari temu janji. Ini mewujudkan rangkaian masalah. Jika perlindungan telah luput, kaunter hadapan perlu mengadakan perbualan yang tidak selesa dengan pesakit yang sudah duduk di ruang menunggu. Jika copay telah berubah, kakitangan tergesa-gesa mengutip jumlah yang betul. Jika rujukan atau kebenaran diperlukan, pesakit sama ada dihantar pulang atau klinik menanggung risiko memberikan perkhidmatan tanpa perlindungan yang disahkan.

Data MGMA menunjukkan bahawa 3% hingga 5% pesakit yang dijadualkan mempunyai beberapa bentuk isu kelayakan pada masa perkhidmatan. Bagi klinik yang melihat 100 pesakit setiap hari, itu bermakna 3 hingga 5 pertemuan sehari di mana keadaan menjadi rumit. Sepanjang setahun, pertemuan tersebut mewakili risiko hasil yang ketara dan kekecewaan kakitangan.

Bagaimana Pengesahan Kelompok Automatik Berfungsi

Pengesahan kelayakan automatik berjalan mengikut jadual, biasanya 48 hingga 72 jam sebelum tarikh temu janji. Sistem menarik senarai pesakit yang dijadualkan untuk beberapa hari akan datang daripada sistem pengurusan amalan anda, menghantar transaksi pertanyaan kelayakan elektronik 270 kepada syarikat insurans setiap pesakit, dan menganalisis respons kelayakan 271 yang diterima kembali.

Keseluruhan proses berlaku di latar belakang. Bagi klinik dengan 100 temu janji esok, kesemua 100 pengesahan boleh diselesaikan dalam masa kurang daripada 10 minit, berbanding 5+ jam yang diperlukan secara manual.

Apa yang diterima kembali adalah lebih daripada sekadar jawapan ya-atau-tidak. Respons 271 termasuk status perlindungan aktif, jenis pelan dan maklumat kumpulan, baki jumlah deduktibel, butiran copay dan insurans bersama, status maksimum perbelanjaan sendiri, dan sama ada pelan tersebut memerlukan rujukan atau kebenaran terlebih dahulu untuk jenis perkhidmatan tertentu.

Aliran Kerja Berasaskan Pengecualian

Keuntungan produktiviti sebenar bukan terletak pada mengautomasi pengesahan itu sendiri. Ia terletak pada mewujudkan aliran kerja berasaskan pengecualian di mana kakitangan hanya menangani masalah sahaja. Daripada 100 pesakit yang disahkan secara automatik, mungkin 92 kembali tanpa masalah. Kakitangan tidak perlu menyentuh kes-kes tersebut langsung. Perhatian mereka sepenuhnya tertumpu kepada 8 pesakit yang mempunyai isu: perlindungan yang luput, pelan yang berubah, deduktibel yang belum dipenuhi yang mungkin menjejaskan kutipan, atau keperluan kebenaran.

Sebuah klinik amalan keluarga di Ohio dengan empat doktor melaksanakan pengesahan kelompok automatik dan mengukur impaknya selama enam bulan. Masa kakitangan kaunter hadapan yang dihabiskan untuk kelayakan menurun daripada 6.5 jam sehari kepada 45 minit. Masa yang tinggal ditumpukan sepenuhnya untuk menyelesaikan pengecualian yang memerlukan pertimbangan manusia, seperti menghubungi pesakit tentang perlindungan yang luput atau menyelaraskan kebenaran.

Kadar penafian berkaitan kelayakan mereka menurun daripada 4.2% kepada 0.8%. Impak kewangan adalah $127,000 dalam penafian yang dicegah sepanjang enam bulan tersebut, berbanding kos perisian kira-kira $400 sebulan.

Pengesahan Masa Nyata Semasa Pendaftaran Masuk

Pengesahan kelompok 48 jam sebelumnya menangkap kebanyakan masalah, tetapi perlindungan boleh berubah antara pengesahan dan temu janji. Sesetengah sistem menambah lapisan pengesahan masa nyata semasa pendaftaran masuk yang mengambil masa 5 hingga 10 saat dan mengesahkan bahawa maklumat daripada semakan kelompok masih tepat.

Pendekatan berjaga-jaga berganda ini amat bernilai untuk klinik dengan populasi pesakit Medicaid yang tinggi, di mana status perlindungan boleh berubah setiap bulan. Ia juga berguna untuk pesakit dengan pelan pasaran semasa tempoh pendaftaran terbuka apabila pertukaran pelan adalah perkara biasa.

Semakan masa nyata pada titik perkhidmatan juga menangkap pesakit yang ditambah ke jadual selepas pengesahan kelompok dijalankan, temu janji walk-in, atau tambahan hari yang sama yang tidak wujud semasa pemprosesan kelompok semalaman.

Ketelusan Kewangan Pesakit

Pengesahan kelayakan automatik bukan sahaja membantu klinik. Ia membolehkan pengalaman pesakit yang lebih baik berkaitan ketelusan kos. Apabila anda mengetahui 48 jam lebih awal berapa copay pesakit, bagaimana baki deduktibel mereka, dan sama ada pelan mereka melindungi perkhidmatan yang dirancang, anda boleh memaklumkan kos secara proaktif.

Sesetengah klinik menggunakan data ini untuk menghantar mesej automatik sebelum temu janji: Anggaran kos anda untuk lawatan esok ialah $45, berdasarkan pelan Blue Cross semasa anda. Kami menerima pembayaran melalui kad, cek, atau pelan pembayaran. Pendekatan ini telah terbukti meningkatkan kutipan pada titik perkhidmatan sebanyak 15% hingga 20% kerana pesakit tiba dengan persediaan untuk membayar.

Ia juga mengurangkan kejutan bil yang merosakkan kepuasan pesakit. Tiada siapa yang suka menerima bil $300 tiga minggu selepas lawatan yang mereka sangka dilindungi. Apabila klinik menggunakan data kelayakan untuk menetapkan jangkaan dari awal, aduan pesakit tentang pengebilan menurun dengan ketara.

Pertimbangan Integrasi

Pengesahan kelayakan automatik hanya sebaik data yang mengalir ke dalamnya. Jika maklumat insurans pesakit dalam sistem PM anda sudah lapuk, semakan automatik akan mengesahkan terhadap pelan yang salah dan memberi anda rasa selamat yang palsu.

Pelaksanaan yang paling berkesan menggandingkan pengesahan automatik dengan pengimbasan kad insurans semasa pendaftaran masuk, teknologi OCR yang membaca kad insurans fizikal atau digital pesakit dan mengemas kini demografi secara automatik. Ini menangkap situasi di mana pesakit menukar pelan tetapi terlupa memberitahu pejabat. Alat automasi penjagaan kesihatan yang mengintegrasikan kedua-dua pengesahan kelayakan dan kemas kini demografi mewujudkan gelung tertutup yang memastikan data pesakit sentiasa terkini.

Ketersambungan pembayar adalah pemboleh ubah yang lain. Pusat penjelasan utama (Availity, Change Healthcare, Trizetto) bersambung dengan kebanyakan pembayar komersial, Medicare, dan program Medicaid. Tetapi sesetengah pelan serantau yang lebih kecil atau program khusus mungkin tidak menyokong transaksi elektronik 270/271. Kebanyakan klinik mendapati bahawa pengesahan automatik meliputi 85% hingga 95% daripada jumlah pesakit mereka, dengan pesakit selebihnya memerlukan semakan manual.

Bagi klinik yang belum mengautomasi pengesahan kelayakan, ROI adalah antara yang paling jelas dalam semua operasi penjagaan kesihatan. Penjimatan masa adalah serta-merta, pengurangan penafian boleh diukur dalam beberapa minggu, dan peningkatan pengalaman pesakit terbina dari masa ke masa apabila ketelusan kos menjadi norma dan bukan pengecualian.