मरीज के आने से पहले बीमा पात्रता सत्यापन को स्वचालित करना

एक व्यस्त प्राथमिक देखभाल प्रैक्टिस में फ्रंट डेस्क स्टाफ प्रतिदिन 80 से 120 मरीजों की पात्रता सत्यापित कर सकता है। प्रत्येक मैनुअल सत्यापन में 3 से 7 मिनट लगते हैं, जिसमें पेयर पोर्टल में लॉग इन करना, मरीज की जनसांख्यिकीय जानकारी दर्ज करना, प्रतिक्रिया की व्याख्या करना और प्रैक्टिस मैनेजमेंट सिस्टम को अपडेट करना शामिल है। यह प्रतिदिन लगभग 8 घंटे का स्टाफ समय है जो पूरी तरह से बीमाकर्ताओं से एक ही सवाल पूछने में खर्च होता है: क्या इस मरीज का कवरेज है, और उनके लाभ क्या हैं?

अपॉइंटमेंट के दिन सत्यापन की समस्या

अधिकांश प्रैक्टिस अभी भी पात्रता तब सत्यापित करती हैं जब मरीज चेक इन करता है, या अधिक से अधिक अपॉइंटमेंट की सुबह। इससे समस्याओं की एक श्रृंखला बनती है। यदि कवरेज समाप्त हो गया है, तो फ्रंट डेस्क को उस मरीज के साथ एक असहज बातचीत करनी पड़ती है जो पहले से प्रतीक्षा कक्ष में बैठा है। यदि कोपे बदल गया है, तो स्टाफ सही राशि एकत्र करने के लिए भागदौड़ करता है। यदि रेफरल या प्राधिकरण की आवश्यकता है, तो मरीज को या तो घर भेज दिया जाता है या प्रैक्टिस पुष्टि किए गए कवरेज के बिना सेवा प्रदान करने का जोखिम उठाती है।

MGMA डेटा दिखाता है कि 3% से 5% निर्धारित मरीजों में सेवा के समय किसी न किसी प्रकार की पात्रता समस्या होती है। प्रतिदिन 100 मरीजों को देखने वाली प्रैक्टिस के लिए, यह प्रतिदिन 3 से 5 मुलाकातें हैं जहां चीजें जटिल हो जाती हैं। पूरे वर्ष में, ये मुलाकातें महत्वपूर्ण राजस्व जोखिम और स्टाफ की निराशा का प्रतिनिधित्व करती हैं।

स्वचालित बैच सत्यापन कैसे काम करता है

स्वचालित पात्रता सत्यापन एक शेड्यूल पर चलता है, आमतौर पर अपॉइंटमेंट की तारीख से 48 से 72 घंटे पहले। सिस्टम आपके प्रैक्टिस मैनेजमेंट सिस्टम से अगले कुछ दिनों के निर्धारित मरीजों को खींचता है, प्रत्येक मरीज के बीमाकर्ता को इलेक्ट्रॉनिक 270 पात्रता पूछताछ ट्रांजैक्शन सबमिट करता है, और वापस आने वाली 271 पात्रता प्रतिक्रिया को पार्स करता है।

पूरी प्रक्रिया बैकग्राउंड में होती है। कल 100 अपॉइंटमेंट वाली प्रैक्टिस के लिए, सभी 100 सत्यापन 10 मिनट से कम में पूरे हो सकते हैं, जबकि मैनुअल रूप से इसमें 5+ घंटे लगते।

जो वापस आता है वह एक साधारण हां-या-नहीं उत्तर से कहीं अधिक है। 271 प्रतिक्रिया में सक्रिय कवरेज स्थिति, प्लान प्रकार और ग्रुप जानकारी, शेष डिडक्टिबल राशि, कोपे और कोइंश्योरेंस विवरण, आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम स्थिति, और क्या प्लान को विशिष्ट सेवा प्रकारों के लिए रेफरल या पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता है, शामिल होता है।

अपवाद-आधारित वर्कफ़्लो

वास्तविक उत्पादकता लाभ सत्यापन को स्वचालित करने में नहीं है। यह एक अपवाद-आधारित वर्कफ़्लो बनाने में है जहां स्टाफ केवल समस्याओं से निपटता है। स्वचालित रूप से सत्यापित 100 मरीजों में से, शायद 92 बिना किसी समस्या के वापस आते हैं। स्टाफ को उन्हें छूने की बिल्कुल जरूरत नहीं है। उनका ध्यान पूरी तरह से उन 8 मरीजों पर जाता है जिनमें समस्याएं हैं: समाप्त कवरेज, बदले हुए प्लान, अपूर्ण डिडक्टिबल जो संग्रह को प्रभावित कर सकते हैं, या प्राधिकरण आवश्यकताएं।

ओहायो में चार चिकित्सकों वाली एक फैमिली प्रैक्टिस ने स्वचालित बैच सत्यापन लागू किया और छह महीनों में प्रभाव को मापा। पात्रता पर खर्च होने वाला फ्रंट डेस्क स्टाफ का समय प्रतिदिन 6.5 घंटे से घटकर 45 मिनट हो गया। शेष समय पूरी तरह से उन अपवादों को हल करने पर केंद्रित था जिनमें मानवीय निर्णय की आवश्यकता थी, जैसे समाप्त कवरेज के बारे में मरीजों को कॉल करना या प्राधिकरण का समन्वय करना।

उनकी पात्रता-संबंधी अस्वीकृति दर 4.2% से घटकर 0.8% हो गई। वित्तीय प्रभाव उन छह महीनों में रोकी गई अस्वीकृतियों में $127,000 था, जबकि सॉफ्टवेयर की लागत लगभग $400 प्रति माह थी।

चेक-इन पर रियल-टाइम सत्यापन

48 घंटे पहले बैच सत्यापन अधिकांश समस्याओं को पकड़ लेता है, लेकिन सत्यापन और अपॉइंटमेंट के बीच कवरेज बदल सकता है। कुछ सिस्टम चेक-इन पर एक रियल-टाइम सत्यापन परत जोड़ते हैं जो 5 से 10 सेकंड लेती है और पुष्टि करती है कि बैच चेक से प्राप्त जानकारी अभी भी सटीक है।

यह दोहरी सुरक्षा वाला दृष्टिकोण विशेष रूप से उन प्रैक्टिस के लिए मूल्यवान है जिनमें उच्च Medicaid मरीज आबादी है, जहां कवरेज स्थिति मासिक रूप से बदल सकती है। यह ओपन एनरोलमेंट अवधि के दौरान मार्केटप्लेस प्लान वाले मरीजों के लिए भी उपयोगी है जब प्लान स्विच आम होते हैं।

सेवा के बिंदु पर रियल-टाइम चेक उन मरीजों को भी पकड़ता है जिन्हें बैच सत्यापन चलने के बाद शेड्यूल में जोड़ा गया, वॉक-इन अपॉइंटमेंट, या उसी दिन के ऐड-ऑन जो रात के बैच प्रोसेसिंग के समय मौजूद नहीं थे।

मरीज वित्तीय पारदर्शिता

स्वचालित पात्रता सत्यापन केवल प्रैक्टिस की मदद नहीं करता। यह लागत पारदर्शिता के संबंध में बेहतर मरीज अनुभव को सक्षम बनाता है। जब आप 48 घंटे पहले जानते हैं कि मरीज का कोपे क्या है, उनका शेष डिडक्टिबल कैसा दिखता है, और क्या उनका प्लान नियोजित सेवा को कवर करता है, तो आप सक्रिय रूप से लागत संवाद कर सकते हैं।

कुछ प्रैक्टिस इस डेटा का उपयोग अपॉइंटमेंट से पहले स्वचालित संदेश भेजने के लिए करती हैं: कल की आपकी विजिट की अनुमानित लागत $45 है, आपके वर्तमान Blue Cross प्लान के आधार पर। हम कार्ड, चेक, या भुगतान योजना द्वारा भुगतान स्वीकार करते हैं। इस दृष्टिकोण से सेवा-बिंदु पर संग्रह में 15% से 20% सुधार दिखाया गया है क्योंकि मरीज भुगतान के लिए तैयार होकर आते हैं।

यह बिलिंग आश्चर्यों को भी कम करता है जो मरीज संतुष्टि को नुकसान पहुंचाते हैं। किसी को भी उस विजिट के तीन सप्ताह बाद $300 का बिल मिलना पसंद नहीं है जिसे वे कवर्ड मानते थे। जब प्रैक्टिस पात्रता डेटा का उपयोग पहले से अपेक्षाएं निर्धारित करने के लिए करती हैं, तो बिलिंग के बारे में मरीजों की शिकायतें काफी कम हो जाती हैं।

एकीकरण संबंधी विचार

स्वचालित पात्रता सत्यापन उतना ही अच्छा है जितना इसमें प्रवाहित होने वाला डेटा। यदि आपके PM सिस्टम में मरीज की बीमा जानकारी पुरानी है, तो स्वचालित चेक गलत प्लान के विरुद्ध सत्यापित करेगा और आपको सुरक्षा का झूठा एहसास देगा।

सबसे प्रभावी कार्यान्वयन स्वचालित सत्यापन को चेक-इन पर बीमा कार्ड स्कैनिंग के साथ जोड़ते हैं, OCR तकनीक जो मरीज के भौतिक या डिजिटल बीमा कार्ड को पढ़ती है और जनसांख्यिकी को स्वचालित रूप से अपडेट करती है। यह उन स्थितियों को पकड़ता है जहां मरीज ने प्लान बदला लेकिन कार्यालय को सूचित करना भूल गया। हेल्थकेयर ऑटोमेशन टूल्स जो पात्रता सत्यापन और जनसांख्यिकीय अपडेट दोनों को एकीकृत करते हैं, एक बंद लूप बनाते हैं जो मरीज डेटा को अद्यतित रखता है।

पेयर कनेक्टिविटी दूसरा चर है। प्रमुख क्लियरिंगहाउस (Availity, Change Healthcare, Trizetto) अधिकांश वाणिज्यिक पेयर, Medicare और Medicaid कार्यक्रमों से जुड़ते हैं। लेकिन कुछ छोटे क्षेत्रीय प्लान या विशेष कार्यक्रम इलेक्ट्रॉनिक 270/271 ट्रांजैक्शन का समर्थन नहीं कर सकते। अधिकांश प्रैक्टिस पाती हैं कि स्वचालित सत्यापन उनके मरीज वॉल्यूम का 85% से 95% कवर करता है, शेष मरीजों के लिए मैनुअल चेक की आवश्यकता होती है।

उन प्रैक्टिस के लिए जिन्होंने अभी तक पात्रता सत्यापन को स्वचालित नहीं किया है, ROI हेल्थकेयर संचालन में सबसे स्पष्ट में से एक है। समय की बचत तत्काल है, अस्वीकृति में कमी हफ्तों के भीतर मापने योग्य है, और मरीज अनुभव में सुधार समय के साथ बढ़ता है जब लागत पारदर्शिता अपवाद के बजाय आदर्श बन जाती है।