Sigortalı Olmadığı Düşünülen Hastalar İçin Otomatik Sigorta Keşfi: Bildikleri Kapsamı Bulma
Gizli Sigorta Kapsamı Düşündüğünüzden Daha Yaygındır
Bir hasta sağlık kuruluşuna sigorta bilgisi olmadan başvurduğunda, tipik olarak kendinden sorumlu (self-pay) olarak sınıflandırılır. Ancak bu hastaların önemli bir yüzdesi aslında yok sattıkları, bilmedikleri veya ziyaretle ilgisiz olduğunu düşündükleri aktif sigorta kapsamına sahiptir. Bir hasta önceki bir hastaneye yatışı sırasında bir sosyal çalışmacı tarafından Medicaid kapsamına alınmış olabilir ve kapsamın hala aktif olduğunu fark etmeyebilir. Bir bağımlı, bilmedikleri ebeveyn planında olabilir. Bir hasta, unuttuğu eş işvereninin aracılığıyla sigorta kapsamına sahip olabilir.
Sağlık kuruluşları için, bu gizli kapsamı keşfetmek kendinden sorumlu hesapları (düşük tahsil oranlarına sahip) sigortalı hesaplara (çok daha yüksek tahsil oranlarına sahip) dönüştürür. Keşif hizmeti maliyetinden sonra bile, finansal fayda önemlidir.
Sigorta Keşfi Nasıl Çalışır
Sigorta keşfi sistemleri hasta demografik bilgilerini (ad, doğum tarihi, mümkün olduğunda Sosyal Güvenlik numarası, adres) kullanarak sigorta şirketi uygunluk veritabanlarında arama yapar. Arama, hasta demografisine bağlı herhangi bir aktif kapsamı aramak için yüzlerce sigorta şirketinde eşzamanlı olarak gerçekleştirilir.
Arama çeşitli sigorta kapsamı türlerini tanımlayabilir: ticari grup planları, Medicaid (yönetilen Medicaid planları dahil), Medicare (Medicare Advantage dahil), TRICARE, pazar yeri planları ve işçi tazminat kapsamı. Bazı sistemler ayrıca hastanın durumu bir kazayla ilgiliyse geçerli olabilecek üçüncü taraf sorumluluk kapsamını (otomobil sigortası, ev sigortası) kontrol eder.
Keşif Ne Zaman Gerçekleşir
Sigorta keşfi, gelir döngüsünün birden fazla noktasında tetiklenebilir. Kayıt sırasında, bir hasta sigorta olmadığını bildirdiğinde veya yalnızca kısmi bilgi sağladığında, sistem hemen bir keşif kontrolü gerçekleştirir. Faturalama sırasında, bir talep kendinden sorumlu olarak dosyalanmak üzereyken, sistem hasta beyanı oluşturmadan önce bir kontrol gerçekleştirir. Tahsilat sırasında, kendinden sorumlu bakiye yaşlandıkça ve hasta ödeme yapmadığında, sistem hizmet tarihinden sonra kapsamın etkinleştirilip etkinleştirilmediğini görmek için bir kontrol gerçekleştirir.
Hizmet sonrası keşif özellikle değerlidir çünkü hastalar bazen geriye dönük kapsama kazanırlar. Medicaid uygunluğu birçok eyalette üç aya kadar geriye dönük olabilir. Hizmet sırasında sigortalı olmayan bir hasta, daha sonra hizmet tarihini kapsayan geriye dönük yürürlülük tarihi ile Medicaid kapsamına kaydolmuş olabilir. Keşif olmadan, hekim hastaya ödeme için müşteri takibini sürdürmeye devam eder.
Veri Eşleştirme ve Doğrulama
Keşif sonuçları, sigorta kapsamı faturalama için kullanılmadan önce doğrulanması gerekir. Sistem ad ve doğum tarihine dayalı olarak olası bir eşleşme bulabilir, ancak sigorta kapsamı ayrıntıları (poliçe numarası, grup numarası, yürürlülük tarihleri) doğrulanması gerekir. Yapay zeka sistemleri, keşfedilen kapsamın aktif olduğunu doğrulamak, kapsanan faydaları belirlemek ve talep göndermek için gereken bilgileri elde etmek için keşfedilen kapsamda takip uygunluk doğrulaması gerçekleştirir.
Doğrulama süreci, keşif araması tarafından tanımlanan hastanın tedavi gören hasta olduğunu da doğrular. Büyük veritabanları arasında demografik eşleştirme, özellikle yaygın adları olan hastalar için yanlış pozitifler üretebilir. Sistem, yanlış eşleşmeleri en aza indirmek için birden fazla eşleştirme kriteri ve güven puanlaması kullanır.
Finansal Etki
Sigorta keşfini uygulayan sağlık kuruluşları tipik olarak kendinden sorumlu hesaplarının yüzde 2 ile 5'inde kapsama bulurlar. Geri kazanılan gelir, kuruluşun kendinden sorumlu hacmine ve keşfedilen kapsamın karışımına bağlıdır. Medicaid keşfi, özellikle sigortalı olmayan nüfusa hizmet eden güvenlik ağı hastaneleri için değerlidir çünkü sigortalı olmayan hastaların çoğu aslında Medicaid uygun veya Medicaid kapsamına alınmıştır.
ROI hesaplaması, keşif hizmeti maliyetini (tipik olarak arama başına ücret veya geri kazanılan gelirin yüzdesi) keşfedilen kapsamdan toplanan gelirden eksi kendinden sorumlu hesaptan toplanacak olan geliri karşılaştırır. Kendinden sorumlu tahsil oranları tipik olarak yüzde 20'nin altında iken sigortalı tahsil oranları çok daha yüksek olduğu için, matematik keşfi güçlü bir şekilde destekler.
Önemli kendinden sorumlu ciltleri olan sağlık kuruluşları için, otomatik sigorta keşfi başka türlü kaybolacak geliri geri kazanır ve hastaları finansal yüklerini azaltan kapsamla bağlantı kurar. Daha fazla bilgi için FirmAdapt'ı ziyaret ediniz.