Geautomatiseerde dekkingsopsporing voor onverzekerde patienten met onbekende dekking
Verborgen dekking komt vaker voor dan u denkt
Wanneer een patient zich bij een zorginstelling meldt zonder verzekeringsgegevens, wordt hij of zij doorgaans geclassificeerd als zelfbetaler. Maar een aanzienlijk percentage van deze patienten heeft in werkelijkheid een actieve verzekeringsdekking die ze zijn vergeten, niet kenden of niet relevant achtten voor het bezoek. Een patient kan tijdens een eerdere ziekenhuisopname door een maatschappelijk werker zijn ingeschreven voor Medicaid en zich niet realiseren dat de dekking nog steeds actief is. Een gezinslid kan onder een ouderpolis vallen waarvan hij of zij geen weet had. Een patient kan dekking hebben via de werkgever van een echtgenoot en is vergeten dat te vermelden.
Voor zorgorganisaties betekent het opsporen van deze verborgen dekking dat zelfbetalersrekeningen (met lage incassopercentages) worden omgezet in verzekerde rekeningen (met aanzienlijk hogere incassopercentages). Zelfs na aftrek van de kosten van de opsporingsdienst is het financiele voordeel aanzienlijk.
Hoe dekkingsopsporing werkt
Systemen voor dekkingsopsporing doorzoeken eligibility-databases van zorgverzekeraars op basis van patientgegevens (naam, geboortedatum, burgerservicenummer indien beschikbaar, adres). De zoekopdracht controleert tegelijkertijd honderden zorgverzekeraars op een actieve dekking die bij de patientgegevens hoort.
De zoekopdracht kan verschillende soorten dekking opsporen: commerciele groepspolissen, Medicaid (inclusief managed Medicaid-plannen), Medicare (inclusief Medicare Advantage), TRICARE, marktplaatspolissen en dekking voor arbeidsongeschiktheid. Sommige systemen controleren ook op aansprakelijkheidsdekking van derden (autoverzekering, opstalverzekering) die kan gelden wanneer de aandoening van de patient verband houdt met een ongeval.
Wanneer opsporing plaatsvindt
Dekkingsopsporing kan op meerdere momenten in de revenue cycle worden gestart. Bij inschrijving, wanneer een patient aangeeft geen verzekering te hebben of slechts gedeeltelijke informatie verstrekt, voert het systeem direct een opsporing uit. Bij de facturatie, wanneer een claim als zelfbetaling zou worden ingediend, voert het systeem een controle uit voordat een patientennota wordt opgesteld. Tijdens incasso, wanneer een zelfbetaalsaldo verouderd raakt en de patient niet betaalt, controleert het systeem of er sinds de zorgdatum dekking is geactiveerd.
Opsporing achteraf is bijzonder waardevol omdat patienten soms met terugwerkende kracht dekking krijgen. In veel staten kan Medicaid tot drie maanden met terugwerkende kracht ingaan. Een patient die op het moment van behandeling onverzekerd was, kan zich later hebben ingeschreven voor Medicaid met een ingangsdatum die de behandeldatum dekt. Zonder opsporing zou de praktijk nooit van deze dekking weten en zou de praktijk de patient blijven achtervolgen voor betaling.
Gegevensvergelijking en verificatie
Resultaten van de opsporing vereisen verificatie voordat de dekking voor facturatie kan worden gebruikt. Het systeem kan op basis van naam en geboortedatum een mogelijke match vinden, maar de dekkingsgegevens (polisnummer, groepsnummer, ingangsdata) moeten worden bevestigd. AI-systemen voeren een vervolgcontrole van de eligibility uit op de gevonden dekking om te bevestigen dat de polis actief is, vast te stellen welke verzekerde voorzieningen gelden en de informatie te verkrijgen die nodig is voor het indienen van de claim.
De verificatie bevestigt ook dat de patient die door de opsporing is geidentificeerd, daadwerkelijk de patient is die wordt behandeld. Bij gegevensvergelijking in grote databases kunnen valse positieven optreden, vooral bij patienten met een veelvoorkomende naam. Het systeem gebruikt meerdere matchcriteria en betrouwbaarheidsscores om onjuiste matches tot een minimum te beperken.
Financiele impact
Zorgorganisaties die dekkingsopsporing implementeren, vinden doorgaans dekking voor 2 tot 5 procent van hun zelfbetalersrekeningen. De terugverdiende omzet hangt af van het volume zelfbetalingen van de organisatie en de samenstelling van de gevonden dekking. Medicaid-opsporing is bijzonder waardevol voor vangnetziekenhuizen die grote onverzekerde populaties bedienen, omdat veel van hun onverzekerde patienten in feite recht hebben op of ingeschreven staan voor Medicaid.
De ROI-berekening vergelijkt de kosten van de opsporingsdienst (doorgaans een vergoeding per zoekopdracht of een percentage van de teruggewonnen omzet) met de omzet die uit de gevonden dekking is geincasseerd, minus de omzet die uit de zelfbetalersrekening zou zijn geincasseerd. Omdat de incassopercentages voor zelfbetalers doorgaans onder de 20 procent liggen en die voor verzekerden veel hoger zijn, valt de berekening sterk in het voordeel van opsporing uit.
Voor zorgorganisaties met een aanzienlijk volume zelfbetalingen wint geautomatiseerde dekkingsopsporing omzet terug die anders verloren zou gaan en koppelt zij patienten aan dekking die hun financiele last verlaagt. Meer informatie op FirmAdapt.