Penemuan Insurans Automatik untuk Pesakit Tidak Berinsurans yang Mempunyai Liputan yang Tidak Mereka Ketahui

Liputan Tersembunyi Adalah Lebih Biasa daripada yang Anda Sangka

Apabila pesakit muncul di kemudahan penjagaan kesihatan tanpa maklumat insurans, mereka biasanya dikelaskan sebagai bayar sendiri. Tetapi peratusan signifikan daripada pesakit ini sebenarnya mempunyai liputan insurans aktif yang sama ada mereka lupa, mereka tidak tahu mereka ada, atau mereka tidak fikir relevan dengan lawatan tersebut. Pesakit mungkin telah didaftarkan dalam Medicaid oleh pekerja sosial semasa rawatan hospital sebelumnya dan tidak menyedari bahawa liputan masih aktif. Tanggungan mungkin berada dalam pelan ibu bapa yang mereka tidak tahu. Pesakit mungkin mempunyai liputan melalui majikan pasangan yang mereka lupa untuk menyebut.

Bagi organisasi penjagaan kesihatan, menemui liputan tersembunyi ini menukarkan akaun bayar sendiri (yang mempunyai kadar kutipan rendah) kepada akaun berinsurans (yang mempunyai kadar kutipan jauh lebih tinggi). Walaupun selepas kos perkhidmatan penemuan, manfaat kewangan adalah signifikan.

Bagaimana Penemuan Insurans Berfungsi

Sistem penemuan insurans mencari pangkalan data kelayakan pembayar menggunakan maklumat demografi pesakit (nama, tarikh lahir, nombor Keselamatan Sosial apabila tersedia, alamat). Carian memeriksa merentas ratusan pembayar secara serentak, mencari sebarang liputan aktif yang berkaitan dengan demografi pesakit.

Carian boleh mengenal pasti pelbagai jenis liputan: pelan kumpulan komersial, Medicaid (termasuk pelan Medicaid terurus), Medicare (termasuk Medicare Advantage), TRICARE, pelan pasaran dan liputan pampasan pekerja. Sesetengah sistem juga memeriksa liputan liabiliti pihak ketiga (insurans auto, insurans pemilik rumah) yang mungkin terpakai jika keadaan pesakit berkaitan dengan kemalangan.

Bila Penemuan Berlaku

Penemuan insurans boleh dicetuskan pada pelbagai titik dalam kitaran pendapatan. Semasa pendaftaran, apabila pesakit melaporkan tiada insurans atau memberikan hanya maklumat separa, sistem menjalankan pemeriksaan penemuan dengan segera. Semasa pengebilan, apabila tuntutan akan difailkan sebagai bayar sendiri, sistem menjalankan pemeriksaan sebelum menjana penyata pesakit. Semasa kutipan, apabila baki bayar sendiri semakin lama dan pesakit belum membayar, sistem menjalankan pemeriksaan untuk melihat sama ada liputan telah diaktifkan sejak tarikh perkhidmatan.

Penemuan selepas perkhidmatan adalah sangat berharga kerana pesakit kadang-kadang memperoleh liputan retroaktif. Kelayakan Medicaid boleh menjadi retroaktif sehingga tiga bulan di banyak negeri. Pesakit yang tidak berinsurans pada masa perkhidmatan mungkin kemudiannya mendaftar dalam Medicaid dengan tarikh berkuat kuasa retroaktif yang merangkumi tarikh perkhidmatan. Tanpa penemuan, praktis tidak akan tahu tentang liputan ini dan akan terus mengejar pesakit untuk pembayaran.

Pemadanan dan Pengesahan Data

Keputusan penemuan memerlukan pengesahan sebelum liputan boleh digunakan untuk pengebilan. Sistem mungkin menemui padanan yang mungkin berdasarkan nama dan tarikh lahir, tetapi butiran liputan (nombor polisi, nombor kumpulan, tarikh berkuat kuasa) perlu disahkan. Sistem AI melaksanakan pengesahan kelayakan susulan pada liputan yang ditemui untuk mengesahkan bahawa polisi adalah aktif, menentukan manfaat yang dilindungi dan mendapatkan maklumat yang diperlukan untuk penyerahan tuntutan.

Proses pengesahan juga mengesahkan bahawa pesakit yang dikenal pasti oleh carian penemuan sebenarnya adalah pesakit yang sedang dirawat. Pemadanan demografi merentas pangkalan data yang besar boleh menghasilkan positif palsu, terutamanya untuk pesakit dengan nama biasa. Sistem menggunakan pelbagai kriteria pemadanan dan penjaringan keyakinan untuk meminimumkan padanan palsu.

Impak Kewangan

Organisasi penjagaan kesihatan yang melaksanakan penemuan insurans biasanya menemui liputan untuk 2 hingga 5 peratus daripada akaun bayar sendiri mereka. Pendapatan yang dipulihkan bergantung kepada jumlah bayar sendiri organisasi dan campuran liputan yang ditemui. Penemuan Medicaid sangat berharga untuk hospital jaringan keselamatan yang melayani populasi tidak berinsurans yang besar, kerana ramai daripada pesakit tidak berinsurans mereka sebenarnya layak Medicaid atau didaftarkan dalam Medicaid.

Pengiraan ROI membandingkan kos perkhidmatan penemuan (biasanya yuran setiap carian atau peratusan pendapatan yang dipulihkan) terhadap pendapatan yang dikutip daripada liputan yang ditemui ditolak pendapatan yang akan dikutip daripada akaun bayar sendiri. Kerana kadar kutipan bayar sendiri biasanya di bawah 20 peratus manakala kadar kutipan berinsurans jauh lebih tinggi, matematiknya sangat memihak kepada penemuan.

Bagi organisasi penjagaan kesihatan dengan jumlah bayar sendiri yang signifikan, penemuan insurans automatik memulihkan pendapatan yang sebaliknya akan hilang dan menghubungkan pesakit dengan liputan yang mengurangkan beban kewangan mereka. Maklumat lanjut di FirmAdapt.