본인이 모르는 보장을 가진 무보험 환자를 위한 자동화된 보험 발견

숨겨진 보장은 생각보다 흔합니다

환자가 보험 정보 없이 의료 시설에 내원하면, 일반적으로 본인부담으로 분류됩니다. 그러나 이러한 환자의 상당 비율은 실제로 잊었거나, 가지고 있는 줄 몰랐거나, 방문과 관련 있다고 생각하지 않았던 활성 보험 보장을 가지고 있습니다. 환자는 이전 입원 중 사회복지사에 의해 Medicaid에 등록되었지만 그 보장이 여전히 활성 상태라는 것을 인식하지 못할 수 있습니다. 부양가족은 본인이 모르는 부모 플랜에 등재되어 있을 수 있습니다. 환자는 언급하는 것을 잊은 배우자 고용주를 통한 보장을 가지고 있을 수 있습니다.

의료 기관의 경우, 이 숨겨진 보장을 발견하면 (수금률이 낮은) 본인부담 계정이 (수금률이 훨씬 높은) 보험 적용 계정으로 전환됩니다. 발견 서비스 비용을 차감하더라도 재무적 이익은 상당합니다.

보험 발견이 작동하는 방식

보험 발견 시스템은 환자의 인구통계 정보(이름, 생년월일, 가능한 경우 사회보장번호, 주소)를 사용하여 보험사 자격 데이터베이스를 검색합니다. 검색은 환자 인구통계와 연관된 활성 보장이 있는지 찾기 위해 수백 개의 보험사를 동시에 점검합니다.

검색은 다양한 유형의 보장을 식별할 수 있습니다. 상업적 단체 플랜, Medicaid(관리형 Medicaid 플랜 포함), Medicare(Medicare Advantage 포함), TRICARE, 마켓플레이스 플랜, 그리고 산재 보장. 일부 시스템은 환자의 상태가 사고와 관련된 경우 적용될 수 있는 제3자 책임 보장(자동차 보험, 주택소유자 보험)도 점검합니다.

발견이 일어나는 시점

보험 발견은 매출 사이클의 여러 지점에서 트리거될 수 있습니다. 등록 시, 환자가 보험이 없다고 보고하거나 부분 정보만 제공할 때, 시스템은 즉시 발견 점검을 실행합니다. 청구 시, 청구가 본인부담으로 제출되려고 할 때, 시스템은 환자 명세서를 생성하기 전에 점검을 실행합니다. 수금 중, 본인부담 잔액이 노후화되고 환자가 지불하지 않았을 때, 시스템은 진료 일자 이후 보장이 활성화되었는지 확인하기 위해 점검을 실행합니다.

진료 후 발견은 환자가 때때로 소급 보장을 얻기 때문에 특히 가치가 있습니다. Medicaid 자격은 많은 주에서 최대 3개월 소급될 수 있습니다. 진료 시점에 무보험이었던 환자가 진료 일자를 보장하는 소급 발효일과 함께 이후 Medicaid에 등록했을 수 있습니다. 발견이 없으면, 진료소는 이 보장에 대해 결코 알지 못하고 환자에게 계속 지불을 추구할 것입니다.

데이터 매칭 및 검증

발견 결과는 보장이 청구에 사용되기 전에 검증이 필요합니다. 시스템은 이름과 생년월일을 기반으로 가능한 일치를 찾을 수 있지만, 보장 세부사항(보험증권 번호, 그룹 번호, 발효 일자)은 확인되어야 합니다. AI 시스템은 발견된 보장에 대해 후속 자격 검증을 수행하여 보험증권이 활성 상태인지 확인하고, 보장된 혜택을 결정하며, 청구 제출에 필요한 정보를 얻습니다.

검증 절차는 또한 발견 검색으로 식별된 환자가 실제로 진료받는 환자인지 확인합니다. 대규모 데이터베이스 전반의 인구통계 매칭은 특히 흔한 이름을 가진 환자에 대해 거짓 양성을 산출할 수 있습니다. 시스템은 거짓 일치를 최소화하기 위해 여러 매칭 기준과 신뢰도 점수를 사용합니다.

재무적 영향

보험 발견을 도입하는 의료 기관은 일반적으로 본인부담 계정의 2~5%에 대해 보장을 찾아냅니다. 회수된 매출은 기관의 본인부담 물량과 발견된 보장의 믹스에 달려 있습니다. Medicaid 발견은 무보험 인구가 많은 안전망 병원에 특히 가치가 있는데, 그들의 무보험 환자 다수가 실제로는 Medicaid 자격이 있거나 Medicaid에 등록되어 있기 때문입니다.

ROI 계산은 발견 서비스 비용(일반적으로 검색당 수수료 또는 회수된 매출의 일정 비율)을 발견된 보장으로부터 수금된 매출에서 본인부담 계정으로부터 수금되었을 매출을 차감한 것과 비교합니다. 본인부담 수금률은 일반적으로 20% 미만이지만 보험 적용 수금률은 훨씬 높기 때문에, 계산은 발견에 강하게 유리합니다.

본인부담 물량이 큰 의료 기관의 경우, 자동화된 보험 발견은 그렇지 않으면 잃었을 매출을 회수하고 환자를 그들의 재무적 부담을 줄여 주는 보장과 연결합니다. 자세한 내용은 FirmAdapt에서 확인하십시오.