隠れた保険は思っているよりも一般的です
患者が保険情報なしで医療施設に現れると、通常は自己負担として分類されます。しかし、これらの患者の重要な割合は、実際には忘れていた、持っていることを知らなかった、または訪問に関連すると思わなかった有効な保険を持っています。患者は前回の入院中にソーシャルワーカーによってメディケイドに登録され、保険がまだ有効であることに気付かないかもしれません。扶養家族は、知らなかった親のプランに加入しているかもしれません。患者は、言及することを忘れた配偶者の雇用主を通じて保険を持っているかもしれません。
医療機関にとって、この隠れた保険を発見することは、自己負担勘定(回収率が低い)を保険勘定(はるかに高い回収率)に変換します。発見サービスのコストを差し引いても、財務上の利益はかなりのものです。
保険発見の仕組み
保険発見システムは、患者の人口統計情報(名前、生年月日、利用可能な場合は社会保障番号、住所)を使用して保険会社の資格データベースを検索します。検索は数百の保険会社を同時にチェックし、患者の人口統計に関連する有効な保険を探します。
検索は、商業グループプラン、メディケイド(マネージドメディケイドプランを含む)、メディケア(メディケアアドバンテージを含む)、TRICARE、マーケットプレイスプラン、労働者補償保険など、さまざまな種類の保険を識別できます。一部のシステムは、患者の状態が事故に関連している場合に適用される可能性のある第三者責任保険(自動車保険、住宅所有者保険)もチェックします。
発見が行われるとき
保険発見は、収益サイクルの複数のポイントでトリガーできます。登録時に、患者が保険なしを報告したり部分的な情報のみを提供したりすると、システムは発見チェックを即座に実行します。請求時に、クレームが自己負担として提出されようとしているときに、システムは患者の明細書を生成する前にチェックを実行します。回収中に、自己負担の残高が古くなり患者が支払っていない場合、システムは保険がサービス日以降にアクティブ化されたかどうかを確認するためにチェックを実行します。
サービス後の発見は、患者が遡及的な保険を獲得することがあるため特に価値があります。メディケイドの資格は、多くの州で最大3か月間遡及することができます。サービス時に無保険だった患者は、サービス日をカバーする遡及的有効日でメディケイドに登録された可能性があります。発見なしでは、診療所はこの保険について知らず、支払いを患者に追求し続けるでしょう。
データマッチングと検証
発見結果は、保険を請求に使用する前に検証が必要です。システムは、名前と生年月日に基づいて可能な一致を見つけるかもしれませんが、保険の詳細(証券番号、グループ番号、有効日)を確認する必要があります。AIシステムは、発見された保険でフォローアップ資格検証を実行し、ポリシーがアクティブであることを確認し、対象となる給付を判断し、クレーム提出に必要な情報を取得します。
検証プロセスはまた、発見検索によって識別された患者が実際に治療を受けている患者であることを確認します。大規模なデータベース全体での人口統計マッチングは、特に一般的な名前を持つ患者にとって、誤検知を生成する可能性があります。システムは複数のマッチング基準と信頼度スコアリングを使用して誤検知を最小化します。
財務的影響
保険発見を実装する医療機関は、通常、自己負担勘定の2〜5パーセントの保険を見つけます。回収される収益は、組織の自己負担量と発見された保険のミックスに依存します。メディケイド発見は、無保険患者の多くが実際にはメディケイドの資格があるかメディケイドに登録されているため、大規模な無保険人口にサービスを提供するセーフティネット病院にとって特に価値があります。
ROI計算は、発見サービスのコスト(通常は検索ごとの料金または回収された収益のパーセンテージ)を、発見された保険から回収された収益から自己負担勘定から回収されたであろう収益を引いたものと比較します。自己負担の回収率は通常20パーセント未満ですが、保険の回収率ははるかに高いため、計算は強く発見を支持します。
かなりの自己負担量を持つ医療機関にとって、自動保険発見は、そうでなければ失われる収益を回収し、患者を財務負担を軽減する保険に接続します。詳細はFirmAdaptをご覧ください。