Scoperta automatizzata di copertura assicurativa per pazienti non assicurati con polizze che non sanno di avere
La copertura nascosta è più comune di quanto si pensi
Quando un paziente si presenta presso una struttura sanitaria senza informazioni assicurative, viene tipicamente classificato come self-pay. Ma una percentuale significativa di questi pazienti ha effettivamente una copertura assicurativa attiva che hanno dimenticato, non sapevano di avere o non hanno ritenuto rilevante per la visita. Un paziente potrebbe essere stato iscritto a Medicaid da un assistente sociale durante un precedente ricovero e non rendersi conto che la copertura è ancora attiva. Un familiare a carico potrebbe essere su una polizza del genitore di cui non era a conoscenza. Un paziente potrebbe avere copertura attraverso il datore di lavoro del coniuge che ha dimenticato di menzionare.
Per le organizzazioni sanitarie, scoprire questa copertura nascosta converte gli account self-pay (che hanno bassi tassi di incasso) in account assicurati (che hanno tassi di incasso molto più alti). Anche al netto del costo del servizio di scoperta, il beneficio finanziario è sostanziale.
Come funziona l'insurance discovery
I sistemi di insurance discovery effettuano ricerche nei database di eligibility dei payer utilizzando le informazioni demografiche del paziente (nome, data di nascita, Social Security number quando disponibile, indirizzo). La ricerca verifica simultaneamente centinaia di payer, cercando qualsiasi copertura attiva associata ai dati demografici del paziente.
La ricerca può identificare vari tipi di copertura: piani commerciali di gruppo, Medicaid (compresi i piani Medicaid managed care), Medicare (compreso Medicare Advantage), TRICARE, piani del marketplace e copertura workers compensation. Alcuni sistemi verificano anche la copertura di responsabilità di terzi (assicurazione auto, assicurazione casa) che potrebbe applicarsi se la condizione del paziente è correlata a un sinistro.
Quando avviene la scoperta
L'insurance discovery può essere innescato in più punti del ciclo dei ricavi. In fase di registrazione, quando un paziente segnala assenza di assicurazione o fornisce solo informazioni parziali, il sistema effettua immediatamente una verifica di scoperta. In fase di fatturazione, quando un claim sta per essere presentato come self-pay, il sistema esegue una verifica prima di generare un estratto al paziente. Durante il recupero crediti, quando un saldo self-pay sta invecchiando e il paziente non ha pagato, il sistema esegue una verifica per vedere se la copertura è stata attivata dopo la data della prestazione.
La scoperta post-prestazione è particolarmente preziosa perché i pazienti talvolta ottengono copertura retroattiva. L'eligibility Medicaid può essere retroattiva fino a tre mesi in molti Stati. Un paziente non assicurato al momento della prestazione potrebbe successivamente essersi iscritto a Medicaid con una data di efficacia retroattiva che copre la data della prestazione. Senza la scoperta, lo studio non saprebbe mai di questa copertura e continuerebbe a perseguire il paziente per il pagamento.
Matching dei dati e verifica
I risultati della scoperta richiedono verifica prima che la copertura possa essere utilizzata per la fatturazione. Il sistema potrebbe trovare una corrispondenza possibile in base a nome e data di nascita, ma i dettagli della copertura (numero di polizza, numero di gruppo, date di efficacia) devono essere confermati. I sistemi AI eseguono verifiche di eligibility di follow-up sulla copertura scoperta per confermare che la polizza sia attiva, determinare i benefici coperti e ottenere le informazioni necessarie per la presentazione del claim.
Il processo di verifica conferma anche che il paziente identificato dalla ricerca di scoperta sia effettivamente il paziente in trattamento. Il matching demografico tra grandi database può produrre falsi positivi, specialmente per pazienti con nomi comuni. Il sistema utilizza criteri di matching multipli e scoring di confidence per minimizzare le false corrispondenze.
Impatto finanziario
Le organizzazioni sanitarie che implementano l'insurance discovery trovano tipicamente copertura per il 2-5% dei loro account self-pay. I ricavi recuperati dipendono dal volume di self-pay dell'organizzazione e dal mix di copertura scoperta. La scoperta Medicaid è particolarmente preziosa per i safety-net hospital che servono ampie popolazioni non assicurate, poiché molti dei loro pazienti non assicurati sono effettivamente eligibili o iscritti a Medicaid.
Il calcolo del ROI confronta il costo del servizio di scoperta (tipicamente una commissione per ricerca o una percentuale dei ricavi recuperati) rispetto ai ricavi incassati dalla copertura scoperta meno i ricavi che sarebbero stati incassati dall'account self-pay. Poiché i tassi di incasso self-pay sono tipicamente sotto il 20% mentre i tassi di incasso degli assicurati sono molto più alti, il calcolo favorisce fortemente la scoperta.
Per le organizzazioni sanitarie con volumi significativi di self-pay, l'insurance discovery automatizzato recupera ricavi che altrimenti andrebbero persi e collega i pazienti a coperture che riducono il loro onere finanziario. Maggiori informazioni su FirmAdapt.