Penemuan Asuransi Otomatis untuk Pasien Tidak Berasuransi yang Memiliki Pertanggungan Tanpa Mereka Sadari

Pertanggungan Tersembunyi Lebih Umum dari yang Anda Kira

Ketika seorang pasien datang ke fasilitas layanan kesehatan tanpa informasi asuransi, mereka biasanya diklasifikasikan sebagai self-pay. Tetapi persentase yang signifikan dari pasien-pasien ini sebenarnya memiliki pertanggungan asuransi aktif yang mungkin telah mereka lupakan, tidak ketahui, atau tidak anggap relevan dengan kunjungan tersebut. Seorang pasien mungkin telah didaftarkan ke Medicaid oleh seorang pekerja sosial selama rawat inap sebelumnya dan tidak menyadari bahwa pertanggungan tersebut masih aktif. Seorang anak tanggungan mungkin berada pada program orang tua yang tidak mereka ketahui. Seorang pasien mungkin memiliki pertanggungan melalui pemberi kerja pasangannya yang lupa mereka sebutkan.

Bagi organisasi layanan kesehatan, menemukan pertanggungan tersembunyi ini mengubah akun self-pay (yang memiliki tingkat penagihan rendah) menjadi akun berasuransi (yang memiliki tingkat penagihan jauh lebih tinggi). Bahkan setelah biaya layanan penemuan, manfaat finansialnya substansial.

Bagaimana Penemuan Asuransi Bekerja

Sistem penemuan asuransi mencari basis data eligibilitas pembayar dengan menggunakan informasi demografis pasien (nama, tanggal lahir, nomor jaminan sosial bila tersedia, alamat). Pencarian dilakukan di ratusan pembayar secara bersamaan, mencari setiap pertanggungan aktif yang terkait dengan demografi pasien.

Pencarian dapat mengidentifikasi berbagai jenis pertanggungan: program grup komersial, Medicaid (termasuk program Medicaid yang dikelola), Medicare (termasuk Medicare Advantage), TRICARE, program marketplace, dan pertanggungan workers compensation. Beberapa sistem juga memeriksa pertanggungan tanggung jawab pihak ketiga (asuransi mobil, asuransi pemilik rumah) yang mungkin berlaku jika kondisi pasien terkait dengan suatu kecelakaan.

Kapan Penemuan Terjadi

Penemuan asuransi dapat dipicu pada beberapa titik dalam siklus pendapatan. Pada saat pendaftaran, ketika seorang pasien melaporkan tidak ada asuransi atau hanya memberikan informasi parsial, sistem segera menjalankan pemeriksaan penemuan. Pada saat penagihan, ketika klaim akan diajukan sebagai self-pay, sistem menjalankan pemeriksaan sebelum menghasilkan tagihan pasien. Selama proses penagihan, ketika saldo self-pay sudah lama tidak terbayar dan pasien belum membayar, sistem menjalankan pemeriksaan untuk melihat apakah pertanggungan telah diaktifkan sejak tanggal layanan.

Penemuan pasca-layanan sangat berharga karena pasien terkadang memperoleh pertanggungan retroaktif. Eligibilitas Medicaid dapat berlaku surut hingga tiga bulan di banyak negara bagian. Seorang pasien yang tidak berasuransi pada saat layanan mungkin kemudian mendaftar di Medicaid dengan tanggal efektif retroaktif yang mencakup tanggal layanan. Tanpa penemuan, praktik tidak akan pernah mengetahui tentang pertanggungan ini dan akan terus mengejar pasien untuk pembayaran.

Pencocokan Data dan Verifikasi

Hasil penemuan memerlukan verifikasi sebelum pertanggungan dapat digunakan untuk penagihan. Sistem mungkin menemukan kemungkinan kecocokan berdasarkan nama dan tanggal lahir, tetapi detail pertanggungan (nomor polis, nomor grup, tanggal efektif) perlu dikonfirmasi. Sistem AI melakukan verifikasi eligibilitas tindak lanjut atas pertanggungan yang ditemukan untuk memastikan bahwa polis aktif, menentukan manfaat yang ditanggung, dan memperoleh informasi yang dibutuhkan untuk pengajuan klaim.

Proses verifikasi juga mengonfirmasi bahwa pasien yang teridentifikasi oleh pencarian penemuan memang pasien yang sedang dirawat. Pencocokan demografis di basis data besar dapat menghasilkan false positive, terutama untuk pasien dengan nama yang umum. Sistem menggunakan beberapa kriteria pencocokan dan skor kepercayaan untuk meminimalkan kecocokan yang salah.

Dampak Finansial

Organisasi layanan kesehatan yang menerapkan penemuan asuransi biasanya menemukan pertanggungan untuk 2 hingga 5 persen dari akun self-pay mereka. Pendapatan yang dipulihkan bergantung pada volume self-pay organisasi dan campuran pertanggungan yang ditemukan. Penemuan Medicaid sangat berharga bagi rumah sakit jaring pengaman yang melayani populasi besar tidak berasuransi, karena banyak pasien tidak berasuransi mereka sebenarnya memenuhi syarat Medicaid atau telah terdaftar dalam Medicaid.

Penghitungan ROI membandingkan biaya layanan penemuan (biasanya biaya per pencarian atau persentase dari pendapatan yang dipulihkan) dengan pendapatan yang ditagih dari pertanggungan yang ditemukan dikurangi pendapatan yang akan ditagih dari akun self-pay. Karena tingkat penagihan self-pay biasanya di bawah 20 persen sementara tingkat penagihan berasuransi jauh lebih tinggi, perhitungannya sangat menguntungkan penemuan.

Bagi organisasi layanan kesehatan dengan volume self-pay yang signifikan, penemuan asuransi otomatis memulihkan pendapatan yang akan hilang dan menghubungkan pasien dengan pertanggungan yang mengurangi beban finansial mereka. Selengkapnya di FirmAdapt.