Découverte automatisée d'assurance pour les patients non assurés disposant d'une couverture qu'ils ignorent
Une couverture cachée plus fréquente qu'on ne le pense
Lorsqu'un patient se présente dans un établissement de santé sans information d'assurance, il est généralement classé en autopaiement. Mais une part significative de ces patients dispose en réalité d'une couverture d'assurance active qu'ils ont oubliée, ignoraient ou pensaient non pertinente pour cette visite. Un patient peut avoir été inscrit à Medicaid par un travailleur social lors d'une hospitalisation antérieure sans réaliser que la couverture est toujours active. Une personne à charge peut figurer sur le contrat d'un parent dont elle ignorait l'existence. Un patient peut être couvert par l'employeur d'un conjoint et avoir oublié de le mentionner.
Pour les organismes de santé, la découverte de cette couverture cachée transforme les comptes en autopaiement (dont les taux de recouvrement sont faibles) en comptes assurés (dont les taux de recouvrement sont nettement plus élevés). Même après le coût du service de découverte, le bénéfice financier est substantiel.
Comment fonctionne la découverte d'assurance
Les systèmes de découverte d'assurance interrogent les bases de données d'éligibilité des payeurs en utilisant les informations démographiques du patient (nom, date de naissance, numéro de sécurité sociale lorsqu'il est disponible, adresse). La recherche s'effectue simultanément sur des centaines de payeurs, à la recherche de toute couverture active associée aux données démographiques du patient.
La recherche peut identifier divers types de couverture : régimes commerciaux collectifs, Medicaid (y compris les régimes Medicaid gérés), Medicare (y compris Medicare Advantage), TRICARE, régimes du marketplace et couverture d'accident du travail. Certains systèmes vérifient également l'existence d'une couverture de responsabilité de tiers (assurance auto, assurance habitation) susceptible de s'appliquer si l'état du patient est lié à un accident.
Quand a lieu la découverte
La découverte d'assurance peut être déclenchée à plusieurs étapes du cycle de revenu. Lors de l'admission, lorsqu'un patient déclare ne pas avoir d'assurance ou ne fournit que des informations partielles, le système lance immédiatement une vérification. Lors de la facturation, lorsqu'une demande s'apprête à être déposée en autopaiement, le système effectue une vérification avant de générer un relevé patient. Lors du recouvrement, lorsqu'un solde en autopaiement vieillit et que le patient n'a pas payé, le système vérifie si une couverture a été activée depuis la date du service.
La découverte post-soin est particulièrement précieuse car les patients obtiennent parfois une couverture rétroactive. L'éligibilité Medicaid peut être rétroactive jusqu'à trois mois dans de nombreux États. Un patient non assuré au moment du service peut avoir ensuite adhéré à Medicaid avec une date d'effet rétroactive couvrant la date du service. Sans découverte, le cabinet n'aurait jamais connaissance de cette couverture et continuerait à poursuivre le patient pour paiement.
Mise en correspondance et vérification des données
Les résultats de la découverte nécessitent une vérification avant que la couverture puisse être utilisée pour la facturation. Le système peut trouver une correspondance possible sur la base du nom et de la date de naissance, mais les détails de la couverture (numéro de police, numéro de groupe, dates d'effet) doivent être confirmés. Les systèmes d'IA effectuent une vérification d'éligibilité de suivi sur les couvertures découvertes pour confirmer que la police est active, déterminer les prestations couvertes et obtenir les informations nécessaires à la soumission de la demande.
Le processus de vérification confirme également que le patient identifié par la recherche correspond bien au patient soigné. La mise en correspondance démographique sur de grandes bases de données peut produire des faux positifs, en particulier pour des patients aux noms communs. Le système utilise plusieurs critères de correspondance et un score de confiance pour minimiser les fausses correspondances.
Impact financier
Les organismes de santé qui mettent en place la découverte d'assurance trouvent généralement une couverture pour 2 à 5 % de leurs comptes en autopaiement. Le revenu récupéré dépend du volume d'autopaiement et du mix de couvertures découvertes. La découverte de Medicaid est particulièrement précieuse pour les hôpitaux du filet de sécurité qui desservent de larges populations non assurées, car nombre de leurs patients non assurés sont en réalité éligibles ou inscrits à Medicaid.
Le calcul du ROI compare le coût du service de découverte (généralement des frais par recherche ou un pourcentage des revenus récupérés) au revenu encaissé sur les couvertures découvertes, déduction faite du revenu qui aurait été collecté sur le compte autopaiement. Les taux de recouvrement en autopaiement étant généralement inférieurs à 20 % alors que les taux de recouvrement assurés sont nettement plus élevés, l'arithmétique favorise fortement la découverte.
Pour les organismes de santé présentant des volumes d'autopaiement importants, la découverte automatisée d'assurance permet de récupérer des revenus qui seraient autrement perdus et de connecter les patients à une couverture qui réduit leur charge financière. Plus d'informations sur FirmAdapt.