Pelacakan Kepatuhan Pengukuran HEDIS Otomatis untuk Pelaporan Kualitas Managed Care

Mengapa HEDIS Penting bagi Penyedia

Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) adalah serangkaian pengukuran kualitas yang paling banyak digunakan untuk mengevaluasi rencana managed care. Hasil HEDIS memengaruhi peringkat bintang rencana (untuk Medicare Advantage), pembayaran insentif kualitas Medicaid negara bagian, dan keputusan pembelian pengusaha. Karena kinerja rencana tergantung pada kinerja penyedia, rencana managed care semakin mengaitkan pembayaran penyedia dengan kepatuhan pengukuran HEDIS melalui bonus kualitas, shared savings, dan pengaturan pay-for-performance.

Bagi penyedia, hal ini berarti bahwa kepatuhan pengukuran HEDIS bukan hanya inisiatif kualitas. Ini adalah keharusan finansial. Praktik perawatan primer yang mencapai tingkat kepatuhan HEDIS tinggi dapat memperoleh bonus kualitas dari beberapa kontrak managed care. Praktik dengan kepatuhan buruk mungkin menghadapi penalti finansial atau bahkan terminasi jaringan.

Pelacakan Pengukuran Otomatis

Pengukuran HEDIS mencakup berbagai kegiatan perawatan preventif dan manajemen penyakit kronis: skrining kanker payudara, skrining kanker kolorektal, skrining kanker serviks, pengujian A1c diabetik, kontrol tekanan darah, kepatuhan obat, dan banyak lagi. Setiap pengukuran memiliki kriteria denominator spesifik (pasien yang memenuhi syarat), kriteria numerator (apa yang merupakan kepatuhan), dan kriteria pengecualian.

Sistem AI melacak kepatuhan HEDIS pada tingkat pasien individu di semua pengukuran yang berlaku. Sistem mengidentifikasi pasien mana yang berada dalam denominator setiap pengukuran, apakah mereka telah memenuhi kriteria numerator, dan apakah mereka memenuhi syarat untuk pengecualian. Pelacakan ini diperbarui terus-menerus saat data klinis baru tersedia, memberikan visibilitas real-time ke kinerja HEDIS praktik.

Identifikasi dan Penutupan Celah Perawatan

Output paling dapat ditindaklanjuti dari pelacakan HEDIS adalah daftar celah perawatan: pasien yang berada dalam denominator pengukuran tetapi belum memenuhi kriteria numerator. Ini adalah pasien yang membutuhkan skrining, tes lab, isi ulang obat, atau asesmen yang didokumentasikan untuk memenuhi pengukuran.

Sistem AI memprioritaskan celah perawatan berdasarkan beberapa faktor: jumlah pengukuran di mana pasien memiliki celah, nilai finansial penutupan setiap celah (beberapa pengukuran membawa bonus kualitas yang lebih tinggi daripada yang lain), kemudahan penutupan (pasien yang hanya membutuhkan pengambilan lab A1c vs yang perlu menjadwalkan kolonoskopi), dan waktu yang tersisa dalam tahun pengukuran.

Sistem mendukung beberapa strategi penutupan celah. Untuk celah yang dapat ditutup dengan menghubungi pasien (menjadwalkan skrining, memesan tes lab), sistem menghasilkan daftar outreach untuk tim koordinasi perawatan. Untuk celah yang memerlukan tindakan penyedia selama kunjungan terjadwal (mendokumentasikan pembacaan tekanan darah, merekonsiliasi obat), sistem menghasilkan peringatan point-of-care yang muncul saat grafik pasien dibuka.

Kelengkapan Data

Kepatuhan HEDIS tergantung tidak hanya pada memberikan perawatan tetapi pada memiliki data dalam sistem untuk membuktikannya. Pasien yang melakukan mammogram di fasilitas luar telah memenuhi pengukuran skrining secara klinis, tetapi praktik perlu dokumentasi mammogram tersebut dalam catatannya untuk dihitung dalam perhitungan HEDIS.

Sistem AI membantu menutup celah data dengan mengidentifikasi pasien yang kemungkinan menerima layanan di tempat lain dan menghasilkan permintaan catatan. Sistem berinterface dengan pertukaran informasi kesehatan untuk mengambil data klinis dari penyedia lain. Sistem memeriksa data klaim farmasi untuk pengukuran kepatuhan obat. Agregasi data multi-sumber ini memastikan bahwa perhitungan HEDIS mencerminkan gambaran lengkap perawatan yang diterima pasien, bukan hanya perawatan yang didokumentasikan dalam EHR praktik sendiri.

Pelaporan Spesifik Rencana

Rencana managed care yang berbeda dapat menekankan pengukuran HEDIS yang berbeda dan menerapkan struktur bonus yang berbeda. Sistem AI melacak pengukuran spesifik dan target untuk setiap kontrak rencana dan melaporkan kepatuhan secara terpisah untuk setiap populasi pasien rencana. Hal ini memungkinkan praktik memfokuskan upaya penutupan celahnya pada pengukuran dan populasi rencana di mana dampak finansial paling besar.

Untuk praktik yang berpartisipasi dalam kontrak managed care dengan insentif kualitas, pelacakan HEDIS otomatis mengubah pelaporan kualitas dari latihan retrospektif menjadi strategi manajemen pendapatan proaktif. Selengkapnya di FirmAdapt.