Suivi automatisé de la conformité aux mesures HEDIS pour le reporting qualité des soins gérés
Pourquoi HEDIS importe aux praticiens
Le Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) est l'ensemble de mesures qualité le plus largement utilisé pour évaluer les plans de soins gérés. Les résultats HEDIS affectent les évaluations en étoiles des plans (pour Medicare Advantage), les paiements incitatifs qualité Medicaid des États et les décisions d'achat des employeurs. Parce que la performance du plan dépend de la performance du praticien, les plans de soins gérés lient de plus en plus les paiements aux praticiens à la conformité aux mesures HEDIS via des bonus qualité, des partages d'économies et des arrangements de paiement à la performance.
Pour les praticiens, cela signifie que la conformité aux mesures HEDIS n'est pas seulement une initiative qualité. C'est un impératif financier. Un cabinet de soins primaires qui atteint des taux élevés de conformité HEDIS peut gagner des bonus qualité de plusieurs contrats de soins gérés. Un cabinet à faible conformité peut faire face à des pénalités financières voire à un retrait du réseau.
Suivi automatisé des mesures
Les mesures HEDIS couvrent un large éventail d'activités de soins préventifs et de gestion des maladies chroniques : dépistage du cancer du sein, du cancer colorectal, du cancer du col de l'utérus, tests d'A1c diabétiques, contrôle de la pression artérielle, observance médicamenteuse et bien d'autres. Chaque mesure a des critères de dénominateur spécifiques (patients éligibles), des critères de numérateur (ce qui constitue la conformité) et des critères d'exclusion.
Les systèmes IA suivent la conformité HEDIS au niveau individuel du patient pour toutes les mesures applicables. Le système identifie quels patients sont au dénominateur de chaque mesure, s'ils ont satisfait les critères du numérateur et s'ils sont qualifiés pour l'exclusion. Ce suivi se met à jour en continu à mesure que de nouvelles données cliniques deviennent disponibles, fournissant une visibilité en temps réel sur la performance HEDIS du cabinet.
Identification et comblement des lacunes de soins
La sortie la plus actionnable du suivi HEDIS est la liste des lacunes de soins : les patients qui sont au dénominateur d'une mesure mais qui n'ont pas encore satisfait les critères du numérateur. Ce sont les patients qui ont besoin d'un dépistage, d'un test biologique, d'un renouvellement médicamenteux ou d'une évaluation documentée pour respecter la mesure.
Les systèmes IA priorisent les lacunes de soins sur la base de plusieurs facteurs : le nombre de mesures pour lesquelles le patient présente une lacune, la valeur financière de combler chaque lacune (certaines mesures portent des bonus qualité plus élevés que d'autres), la facilité de comblement (un patient qui a juste besoin d'un prélèvement A1c contre un qui doit programmer une coloscopie) et le temps restant dans l'année de mesure.
Le système soutient plusieurs stratégies de comblement de lacunes. Pour les lacunes pouvant être comblées en contactant le patient (programmer un dépistage, prescrire un test biologique), le système génère des listes de relance pour l'équipe de coordination des soins. Pour les lacunes nécessitant une action du praticien lors d'une visite programmée (documenter une lecture de pression artérielle, réconcilier les médicaments), le système génère des alertes au point de soins qui apparaissent à l'ouverture du dossier patient.
Exhaustivité des données
La conformité HEDIS dépend non seulement de la fourniture des soins mais aussi du fait d'avoir les données dans le système pour le prouver. Une patiente qui a passé une mammographie dans un centre externe a respecté la mesure de dépistage cliniquement, mais le cabinet a besoin de la documentation de cette mammographie dans ses dossiers pour qu'elle compte dans le calcul HEDIS.
Les systèmes IA aident à combler les lacunes de données en identifiant les patients qui ont probablement reçu des services ailleurs et en générant des demandes de dossiers. Ils interagissent avec les échanges d'informations de santé pour récupérer les données cliniques d'autres praticiens. Ils vérifient les données de réclamations pharmaceutiques pour les mesures d'observance médicamenteuse. Cette agrégation multi-sources garantit que les calculs HEDIS reflètent l'image complète des soins reçus par le patient, pas seulement les soins documentés dans le DSE du cabinet.
Reporting spécifique au plan
Différents plans de soins gérés peuvent mettre l'accent sur différentes mesures HEDIS et appliquer différentes structures de bonus. Les systèmes IA suivent les mesures et cibles spécifiques pour chaque contrat de plan et rapportent la conformité séparément pour la population de patients de chaque plan. Cela permet au cabinet de concentrer ses efforts de comblement de lacunes sur les mesures et populations de plan où l'impact financier est le plus important.
Pour les cabinets participant à des contrats de soins gérés avec incitations qualité, le suivi HEDIS automatisé transforme le reporting qualité d'un exercice rétrospectif en une stratégie proactive de gestion des revenus. Plus d'informations sur FirmAdapt.